广州市某三甲医院住院服务绩效评价研究.pdf

第 卷 第 期 年 月医学与社会 .广州市某三甲医院住院服务绩效评价研究杨博文 翁开源 李云晓 张 芳广东药科大学医药商学院 广东广州 广东省社会科学研究基地“卫生经济与健康促进研究中心”广东广州 广东药科大学附属第一医院质量评价科 广东广州 上海中医药大学创新中药研究院 上海 摘 要 目的:基于高质量发展背景下医院提质增效需求评价和分析广州市某三甲医院住院服务绩效为医院精细化管理和资源配置优化提供参考 方法:构建包含 指标的投入产出集合和基于投入松弛测量度的超效率数据包络分析模型使用 方法纳入质量维度并进行投影分析、效率分解与规模报酬分析 结果:科室运行效率、绩效均值分别为.、.绩效高效科室仅 个且有 个低效科室需改进质量 呼吸内科、心血管内一科在质量调整后产出评价下降 低效科室中 个科室需优先调整规模 个科室应重视提升技术水平 需改进质量的低效科室中 个科室纯技术效率值变动大于规模效率值变动 个科室纯技术效率值变动小于规模效率值变动 结论:样本医院总体住院服务绩效处于较低水平不同科室绩效、质量水平及改进方向存在差异呼吸内科、心血管内一科应作为质量改进重点关注科室 应用结合 方法的 方法可对住院服务绩效进行评价与改进分析 医院应对科室实施差异化管理关注医疗质量所需技术与规模结合现实情况与管理方法工具改进住院服务绩效关键词 医院管理住院服务绩效科室中图分类号:文献标识码:./.文章编号:()基金项目:国家自然科学基金资助项目编号为 广东省教育厅 年普通高校教育重点科研平台项目编号为广东省哲学社会科学规划项目编号为 通讯作者:翁开源.:.:.:.:医学与社会 年 月第 卷第 期.随着公立医疗机构绩效考核逐步推进如何优化内部绩效与运营管理模式、完善绩效考核指标体系、提升科室运行效率成为医院当前面临的重要问题 另一方面国务院办公厅 年 月印发的关于推动公立医院高质量发展的意见中要求公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效同年 月国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的公立医院高质量发展促进行动(年)中提出实施医疗质量提升行动因此医院还需实现运行效率与医疗安全质量的同步提升疾病诊断相关分组()作为一种管理工具具有使收治的患者同质化从而使不同医疗服务提供者的产出具有可比性的优势 因各指标较为独立 需要结合参数或非参数分析方法得出住院服务绩效评价结果 由于参数方法通常具有需要确定生产或服务过程的函数形式、只包括单一产出等缺点非参数方法在医疗服务绩效评价中得到了更广泛的应用 数据包络分析()作为非参数方法的一种具有可在多个投入、产出指标框架下评价决策单元()即医疗服务提供者综合效率的优点 因此 指标结合 方法(以下简称)已成为评价医疗服务绩效的主要非参数方法之一 国内已有的 科室绩效评价研究主要关注科室效率值及排名、医疗服务投入冗余或产出不足、科室规模与技术水平等但涉及医疗质量的研究相对较少且常以低风险死亡率为唯一质量指标不能全面、准确反映医疗安全质量鲜有文献将多个质量指标纳入 进行医疗服务绩效评价 国外文献中已有文献分析发现将更多质量指标引入 参与绩效评估已成为研究趋势实证研究方面将质量指标纳入评估并对医疗绩效进行调整的方法不尽相同例如将质量指标做为产出指标、拥堵分析、使用 方法进行质量调整等 其中 方法可将包括环节质量、终末质量在内的多个质量指标预处理为单一的质量指数()引入 方法进行医疗服务绩效评价在将质量维度纳入绩效评价的同时避免了直接纳入多个质量指标后投入产出集合过于臃肿并体现了价值医疗中医疗服务产出与质量不可分割的逻辑相较其他方法具有一定优势 本研究所选取的样本医院为广州市某三甲医院已参与过 次全国三级公立医院绩效考核具有一定的绩效管理经验与制度基础但当前依然存在院内科室发展不平衡、医疗质量亟待提升、区域内医疗服务竞争能力不足等问题具有较强的提质增效需求 故本研究使用 作为主要评价方法使用 调整科室出院人次将更为全面的质量维度纳入住院服务绩效评价并对比调整前后分析结果评价样本医院 年住院服务绩效并提出改进建议为医院精细化管理和资源配置优化提供参考 资料来源与方法.资料来源于 年 月利用样本医院 年度病案首页及 系统、运营管理部、医务部、质量评价科、人事科数据进行研究 基于 适用性、科室特殊性和科室规模可比性未将康复科、产科、口腔科纳入分析 指标选取方面 认为使用 对出院人次进行调整已成为使用 方法评估医疗服务绩效的标准程序之一 国内文献中林曙光等在使用 调整出院人次的同时将时间消耗指数、费用消耗指数纳入评价体系 结合现有文献与数据可得性选取了表 所示投入、产出、调整因素以实现从人力资源投入、资产投入、服务容量、服务效能、服务能力、服务质量 个维度评价住院服务绩效 由于 方法中所用指标需避免绝对值与相对值混用故分别将科室费用消耗指数、时间消耗指数乘以科室 年 入组患者人次作为具体产出指标 投入、产出指标数量符合两者之和的两倍不大于 数量的 方法前提要求 根据 提出的 理论模型医疗质量由结构质量、环节质量和终末质量构成故选取抗菌药物使用强度、术后并发症发生率、手术感染发生率、非计划重返手术率、天内非计划再住杨博文等.广州市某三甲医院住院服务绩效评价研究 院率、非医嘱离院率、中低风险组死亡率作为质量指标计算 其中前 个指标为环节质量指标后 个指标为终末质量指标 结构质量维度体现在各项资源的投入能否实现医疗服务的提供在投入指标中已有所体现 使用、作为调整指标反映住院患者诊治难度与医疗安全质量并对出院人次进行调整 见表 表 投入、产出、调整的指标及定义指标定义或解释投入 人力资源 医生数科室中持证医生的全职当量护士数科室中注册护士的全职当量 资产床位数科室配备床位数正向产出 服务容量 出院人次出院病例数负向产出 服务效能时间 消 耗 指数入组人次各病例住院时间与其所属 组平均住院时间的比率之和费用 消 耗 指数入组人次各病例住院费用与其所属 组平均住院费用的比率之和调整 服务能力 病例复杂程度 服务质量 质量指标综合表现的院内相对水平.研究方法本研究将构建 与 方法相结合的住院服务绩效评价方法使用 调整出院人次对比质量维度调整前后评价结果并结合投影分析、效率分解及规模报酬分析实现对样本医院住院服务绩效与医疗质量的评价与分析 本研究选择基于投入松弛测量度的超效率模型()既能更为准确的计算低效单元的效率值又允许高效 的效率值大于 从而实现对高效科室的排名 使用超效率模型时若某 效率值大于.则表明数据存在异常值因此使用该模型还可进一步检验所用数据与评价方法的可靠性 由于时间消耗指数、费用消耗指数为负向产出故应使用包含非期望产出的 模型 方法最早由 提出是一种通过 方法从各种可用的指标中创建单一统计指标的方法 该方法是对所有指标的线性组合进行基准化分析每个决策单元投入值为 所有质量指标都作为产出 参考已有文献使用 模型计算 质量指标出现模型无法处理的零值时替换为.见图 图 常规 与 的比较构建、两种不同的投入产出集合并分别进行模型运算两集合均包括所有投入、产出指标区别仅为对出院人次的调整方式 中为 出院人次 中为 出院人次 将 与出院人次相乘以进行质量调整类似于将 与出院人次相乘以进行病例复杂程度调整科室既不能因高质量而未治疗足够数量的患者也不应该因出院人次多但医疗质量低而被视为高效 由于 评价中纳入了质量维度相比 评价更为全面故使用 评价住院服务绩效()评价则可视为未考虑服务质量维度时对住院服务运行效率()的评价.统计学方法采用 录入、整理数据使用 .绘制各投入、产出指标数据箱形图用以评估 同质性运用 .进行数据包络分析 结果.调查对象基本情况纳入分析的 个科室中外科 个内科 个图 显示各投入、产出指标数据中仅医生数存在 个离群值表明 同质性较高即所评价科室具有可比性适用于 分析 见图.各科室住院服务 值、运行效率、绩效评价结果 评价中各科室 均值为.共 个科室运行效率较高其余 个科室效率值小于 运行效率较低 评价中各科室 均值为.共 个科室绩效较高 评价的低效科室中共 个科室 小于 其余 个低效科室 大于 、均未出现大于.的情况表明不存在异常值评价结果较为可靠 根据科室 相对 的大小与、差异将科室分类肿瘤一科等 个科室属第一象限心血管内二科等 个科室属第二象限血液内科等 个科室属第三象限泌尿外科等 个科室属第四象限 见表 图 医学与社会 年 月第 卷第 期图 各投入、产出指标数据箱形图结果表 科室 值与、评价结果科室 评价效率值()排名 评价效率值()排名耳鼻喉科.风湿骨内科.妇科.骨一科.骨二科.呼吸内科.泌尿外科.内分泌科.普外一科.普外二科.全科医学科.乳腺科.神经内科.神经外科.肾内科.消化内科.小儿科.心胸外科.心血管内一科.心血管内二科.血液内科.眼科.中西医结合科.中医科.肿瘤一科.肿瘤二科.图 基于住院服务质量、绩效的科室分类.、评价投影分析结果分别对、评价进行投影分析 评价高效科室中心胸外科等 个科室产出的超出前沿比例在 中减小 评价低效科室中大于 的科室至少有 项投入冗余比例明显减少两项非期望产出改进值均减少 评价中 小于的低效科室至少有 项投入冗余比例相较 评价增加但科室产出改进比例变化情况存在差异其中消化内科等 个科室 评价中产出改进比例相较 评价有所下降呼吸内科和心血管内一科产出改进比例相较 评价上升 见表 表 科室、评价投影分析结果科室冗余比例/超出比例/改进比例/耳鼻喉科.风湿骨内科.妇科.骨一科.骨二科.呼吸内科.泌尿外科.内分泌科.普外一科.普外二科.全科医学科.杨博文等.广州市某三甲医院住院服务绩效评价研究 表(续)科室冗余比例/超出比例/改进比例/乳腺科.神经内科.神经外科.肾内科.消化内科.小儿科.心胸外科.心血管内一科.心血管内二科.血液内科.眼科.中西医结合科.中医科.肿瘤一科.肿瘤二科.、评价效率分解与规模报酬分析结果分别对、评价进行效率分解与规模报酬分析纯技术效率()大小反映科室技术(包括诊疗技术与内部管理技术)水平高低规模效率()大小反映科室规模水平高低两值范围均为 等于 为高效小于 为低效 技术效率()为纯技术效率、规模效率乘积反映科室技术、规模综合水平 根据科室、对综合绩效低效科室进行分类(图)属于 类的 个科室 大于 属于 类的 个科室 小于 根据质量调整前后 变动即 减、变动即减 对 小于 的低效科室进行划分 类 个科室 变动大于 变动 类 个科室 变动小于 变动 见表 图 表 、评价效率分解与规模报酬分析结果科室 评价规模报酬 评价规模报酬耳鼻喉科.递增.递增风湿骨内科.递增.递增妇科.递增.递增骨一科.递增.不变骨二科.递增.不变呼吸内科.递增.递增泌尿外科.递增.递增内分泌科.递增.递增普外一科.递增.递增普外二科.递增.递增全科医学科.递增.递增乳腺科.递增.递增神经内科.递增.递增神经外科.不变.不变肾内科.递增.递增消化内科.递增.递增小儿科.递增.递增心胸外科.不变.不变心血管内一科.递减.递减心血管内二科.不变.不变血液内科.递增.递增眼科.递增.递增中西医结合科.递增.递增中医科.递增.递增肿瘤一科.不变.不变肿瘤二科.递增.递增 注:为 评价科室技术效率为 评价科室纯技术效率为 评价科室规模效率为 评价科室技术效率为 评价科室纯技术效率为 评价科室规模效率图 基于 与 的 评价中低效科室分类图 低效科室质量改进分类 医学与社会 年 月第 卷第 期 讨论.广州市某三甲医院住院服务绩效处于较低水平且科室间差异较大 结果显示 评价中高效科室数量与科室效率均值相较 评价有所上升但院内住院服务绩效水平仍较低且低效科室效率均值从.下降到.低效科室与高效科室的差距在考虑医疗质量时进一步增大 相较 的大小、相较 的大小反映了不同科室间的两方面差异即住院服务绩效、医疗质量 根据两方面差异对科室进行的分类与院内实际较为相符亦可作为科室差异化管理依据 第一象限科室绩效、质量均较好如肿瘤一科其作为院级重点专科除评价中已涉及的产出指标外异地疑难占比、病床周转次数等指标也排在院内前列各项医疗质量安全核心制度落实情况较好在院内应作为绩效、质量示范科室对外应与本地同类科室进行比较巩固和提升科室竞争力 第二象限科室需提升医疗质量如心血管内二科其目前承担省重点专科建设项目业务量与出院下转率近年来提升较大但存在静脉血栓栓塞症风险评估不及时等质控工作的不足 第四象限科室需提升住院服务绩效如泌尿外科当前疑难病例占比较低、诊疗服务难度不足 故第二、四象限的科室可作为潜在优势科室在保持当前较高的住院服务绩效的同时对自身短板进行针对性补强 第三象限科室为质效双低科室如血液内科当前存在药品耗材费用占比过高、诊疗过程中缺乏疑难病例讨论与多学科会诊等诸多问题其对诊疗、质控工作各环节应开展自查自纠医院应制定帮扶措施协助科室实施改进工作 此外低效科室间的差异还体现在住院服务绩效改进方向的不同 效率分解所得、值可为低效 提高住院服务绩效提供明确的改进方向 属于 类的 个科室其规模水平为科室综合水平主要制约因素结合规模报酬递增或递减状态可确定应扩大或缩减规模 例如风湿骨内科结合其处于规模递增状态改进科室住院服务绩效时应首先系统优化科室各项资源配置适当扩大科室规模 属于 类的 个科室技术水平为综合水平主要制约因素例如普外一科诊疗与管理技术水平较低表明科室可能存在医疗服务能力有限、病种结构相对单一、管理方法较为粗放等问题开展住院服务绩效改进工作时应以提升科室住院服务能力、调整病种结构、加强内部管理为优先事项.住院服务绩效、质量水平和改进方向存在差异结果显示较差的医疗质量通常伴随着资源投入、服务产出评价的下降 一方面随着疾病诊治过程变得复杂和不可控消耗的成本和付出精力与收益增长并未呈现正相关关系 另一方面往往需要跨专业或多学科疾病诊疗因此将占用更多的医疗资源而实际效益并未体现 投影分析中住院服务绩效低的科室在 评价中的投入冗余比例均大于 评价中的比例表明在当前诊疗难度、出院人次基础上较低的医疗质量使更多的科室人力物力投入可被视为缺乏效益 但除呼吸内科、心血管内一科外上述科室 评价中的产出改进比例相较 评价有所减小表明部分时间、费用消耗仍可被视为用于必要的质控措施质量水平尚未对患者住院时长、住院费用产生直接负面影响 呼吸内科和心血管内一科在 评价中的产出改进比例相较 评价上升表明较低的医疗质量导致更大比例的时间、费用成本消耗未能获得对应收益质量水平已对患者住院时长、住院费用产生直接负面影响故呼吸内科和心血管内一科应作为院内质量改进工作重点关注科室 需改进质量的低效科室 相较、相较 的减小体现了评价中纳入质量维度后科室规模或技术水平的进一步不足从改进的角度看这反映了科室在调整自身规模、提升各项技术时应关注并改善质控工作所需的资源投入规模和管理技术水平以实现良好的医疗质量 类 个科室质量调整后科室技术水平评价下降幅度较大应优先提升自身质控技术水平通过健全各项质控制度、改进质控流程加强科室内部医疗安全质量管理 类 个科室质量调整后科室规模水平评价下降幅度较大应优先调整科室质控所需人力、物力资源投入确保科室质控工作正常开展避免因医护人员工作量过大、科室床位紧张等原因导致医疗质量下降 类科室较多也与院内资源配置现状有所对应需改进质量的低效科室普遍病床使用负荷大且医护比与广州市推动公立医院高质量发展实施方案中要求的 有一定差距的存在未预留危急重症患者床位和护理人员不足的问题需优化相关资源配置水平及比例以满足质控需求.医院需要结合现实情况与管理方法工具改进住院服务绩效 在确定住院服务绩效改进方向后仍需深入了解科室现实情况、分析科室实际问题从而实现具体改进方案的制定 以样本医院眼科为例该科室根杨博文等.广州市某三甲医院住院服务绩效评价研究 据分类属第四象限科室、类科室需改进住院服务绩效且应优先提升诊疗及管理技术 通过 及病案首页数据发现该科室费用消耗指数、时间消耗指数均大于 且日间手术占择期手术比例过少 现场走访后发现该科室人员对 相关指标及三级医疗机构住院服务绩效考核指标内涵认识不足科室管理中缺乏针对费用消耗指数、时间消耗指数目标值设置及干预措施或日间手术发展目标 临床医生对 的认知度与认同度往往影响诊疗规范性与 管理成效制定科室日间手术发展目录等规划可促进科室日间手术的开展故针对眼科进行住院服务绩效改进时应首先就 相关政策、指标内涵及日间手术发展对科室建设的积极影响等加强人员培训引导科室制定自身发展目标和规范医疗行为激发住院服务绩效改进内生动力 外部竞争亦会对规模较小的科室收治的患者数量及病种造成一定的影响 以耳鼻喉科为例该科室属第四象限科室、类科室并处于规模报酬递增状态需改进住院服务绩效且应优先扩大科室规模 但由于区域内两家中心级医疗机构中同类科室均具有更大的规模、技术优势业务量制约该科室进一步增加各项资源投入 故科室首先应分析外部竞争环境并明确自身优势与特色医院应通过进一步建设和完善医联体内部双向转诊机制等措施协助科室实现病种结构的优化与业务量的增长 在具体指标改进方面有研究指出 投入或产出指标的改进优先顺序可通过比较指标冗余比例和改进比例大小确定 根据这一原则院内科室当前优先改进指标集中于医生数、护士数两项人力资源指标但科室业务量不足、医护人员职称结构不合理及工作年限少等因素均可能导致此情况需对问题进行细致梳理和针对改进 因此可在确定科室优先改进指标后专门立项进行精益管理结合精益管理工具实现相关流程优化例如使用鱼骨图剖析深层原因、使用价值流图识别和减少人力资源浪费等并开展目标值管理改善科室人力资源使用效率 科室质控小组应进一步提升对 循环、品管圈等方法的使用效率定期评估科室质量水平与质控改进措施成效 此外医院应参照广州市建立现代医院管理制度实施方案进一步落实医疗质量安全院、科两级责任制着重完善住院服务绩效管理配套制度确保住院服务绩效的计划制定、执行、评价、反馈、结果应用、计划调整形成一个完整的闭环结构促进住院服务绩效改进方案落地实施实现对住院服务绩效管理效果的监督跟进与改进措施的动态调整参考文献 江蒙喜.“国考”下三级公立医院内部管理策略变革探讨.卫生经济研究():.杨振宙.新“国考”形势下公立医院内部绩效管理.山西财经大学学报():.戴卉高雯鲁磊等.与传统指标在病床工作效率评价中的比较.中国医院():.:.:.:.():.马谢民.三级公立医院绩效考核指标中医疗质量指标及相关问题探讨.中国医院管理():.().():.:.():.:.():.:.():.().:.:.林曙光吴芊芊王应明等.基于非同质病例复杂度的医疗服务绩效评价.中国医院():.():.:?.():.():.医学与社会 年 月第 卷第 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