房颤华法林医学PPT课件.ppt

心房颤动抗凝治疗心房颤动抗凝治疗 吉林大学白求恩第一医院吉林大学白求恩第一医院 李树岩李树岩中中国国及其及其它国它国家房家房颤的的发生率生率5.5%5.5%5.4%5.4%50 yrs,50 yrs,美美国国 (CHS),single ECG(CHS),single ECG 65 yrs,65 yrs,英英国国,single ECG,single ECG 60 yrs,60 yrs,荷荷兰,single ECG&,single ECG&医医疗记录 50 yrs,50 yrs,英英国国,single ECG,single ECG 55 yrs,55 yrs,荷荷兰,single ECG,single ECG 35 yrs,35 yrs,美美国国,医医疗记录 50 yrs,50 yrs,英英国国,single ECG,single ECG 回回顾结果果 60 yrs,60 yrs,澳大利澳大利亚,triennial survey,triennial survey 40 yrs,40 yrs,日本日本,single ECG,single ECG 60 yrs,60 yrs,香港香港,single ECG,single ECG 35 yrs,35 yrs,中中国国大大陆,single ECG,single ECG 35 yrs,35 yrs,丹丹麦麦,single ECG,single ECG25-64 yrs,25-64 yrs,西德西德,single ECG,single ECG 15 yrs,15 yrs,印度印度,single ECG,single ECG0.1%0.1%5.1%5.1%3.7%3.7%3.0%3.0%2.8%2.8%2.4%2.4%1.5%1.5%1.3%1.3%1.3%1.3%0.770.77%0.600.60%0.280.28%中国的房颤患者达中国的房颤患者达 8 8百万百万 普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%(30-850.77%(30-85岁岁)男性多于女性男性多于女性房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁：岁：0.5%0.5%8080岁：岁：7.5%7.5%致死致残主要原因：致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症-脑卒中脑卒中房房颤房房颤分分类初发初发 AFAF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AFAF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AFAF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。危险因素危险因素 2006 2006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2积分积分 2010 ESC 2010 ESC 房颤指南房颤指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍（左心功能障碍（C C）1 1 1 1高血压（高血压（H H）1 1 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A）1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1最高积分最高积分 6 69 9危危险分分层-CHADS2评分新拓展分新拓展老老新新 2分口服抗凝治分口服抗凝治疗抗凝抗凝药的的选择pCHADS2CHADS2评分评分1 1分：分：ASA ASA 81-81-325mg325mg pCHADS2CHADS2评分评分1 1分：分：ASA ASA 81-81-325mg325mg或华法林或华法林pCHADS2CHADS2评分评分2 2分分:华法林华法林华法林法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药药4-54-5天后达到，停药天后达到，停药5-5-7 7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。华法林禁忌法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病用用药方法方法美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-5mg/d-10mg/10mg/，但由于种族和体重差异，我国人群达到，但由于种族和体重差异，我国人群达到I INRNR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1 1.5mg/d-.5mg/d-3.0mg/d3.0mg/d）开始。初始剂量治疗）开始。初始剂量治疗INRINR不达标时，可不达标时，可按照按照1.0mg/d-1.0mg/d-1.5mg/d1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测的幅度逐渐递增并连续检测INRINR，直至其，直至其达到目标值。达到目标值。用用药方法方法应用华法林治疗过程中，应定期监测应用华法林治疗过程中，应定期监测INRINR并据此调并据此调整华法林剂量，将整华法林剂量，将INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0之间之间一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的较低的INRINR目标值（目标值（1.8-2.51.8-2.5）研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INRINR在在1.1.5-2.05-2.0范围时卒中风险增加范围时卒中风险增加2 2倍。倍。影影响响INRINR的因素的因素Vit KVit K、利福平、泻药、苯、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等蛭等药物药物水肿、华法林耐药、甲低水肿、华法林耐药、甲低等等肝脏疾病、心衰、甲亢等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病疾病降低降低INRINR升高升高INRINR因素因素富含维生素富含维生素k k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每类、绿叶蔬菜。每100g100g干燥食物中维生素干燥食物中维生素k k的含量为，菠菜的含量为，菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜花、菜花3.0mg3.0mg、豌豆、豌豆2.8mg2.8mg、胡萝卜、胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄番茄0.6mg0.6mg、马铃薯、马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。INRINR增高或增高或发生出血性生出血性并并发症的症的处理理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新后重新后重新后重新以小剂量以小剂量以小剂量以小剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性HAS-BLEDHAS-BLED出血出血风险积分分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险特殊人群的抗凝治特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗：围手术期抗凝治疗：若非急诊手术，术前若非急诊手术，术前5 5天左右停用华法林，使天左右停用华法林，使INR INR 1.51.5；若；若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服，但患者需要及早手术，口服1-1-2mg2mg维生素维生素K1K1，使，使INRINR正常。正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。治疗。稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。探讨。急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4 4周）进行三联抗栓治疗，周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。疗。1212个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3 3个月，紫杉醇洗脱个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少支架应治疗至少6 6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/75mg/日日）或阿司匹林（）或阿司匹林（75-75-100mg/100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。1212个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 非非STST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和素、或比伐卢定和/或糖蛋白或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，随抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少格雷）至少3-63-6个月。个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应可应用华法林与氯吡格雷（用华法林与氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（7575-100mg/-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗日加胃粘膜保护剂）治疗1212个月。个月。此后单独应用华法林长期治疗。此后单独应用华法林长期治疗。急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2INR2时不应常规时不应常规使用糖蛋白使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死抬高心肌梗死相同。相同。急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。原则与一般房颤患者相同。心房扑动心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。房颤复律房颤复律 房颤发作房颤发作484848小时或持续时间不明的患者中小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-INR2.0-3.03.0）进行至少）进行至少3 3周的抗栓治疗。复律后应继续进行周的抗栓治疗。复律后应继续进行约约4 4周的抗凝治疗。周的抗凝治疗。房颤发生房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。凝药物治疗。T H A N K ST H A N K S