护理体格检查资料.doc

护理体格检查首先，病人入院时，护理人员应当对患者作出最简单的评估：如神志（清或障碍）、步态（偏瘫步态或慌张步态或间歇性跛行）、面容（急性或慢性）、表情（正常或痛苦）等。然后安置病人入室后，应立即给其作护理体格检查。那么，所有的检查都一样，我们都应该做好自身准备：剪指甲、洗手、衣帽整洁、尤其是护士的手应保持干燥、温暖。好，首先我们来看一下用物准备：体温表、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、棉签、托盘、记录用纸和笔、手表、尺、大头针，以及推车一辆。好，现在我们开始吧。1 、进入病房，靠近床尾，核对床号、姓名，沟通解释、（我是你的责任护士*，现在我来给你做一次体检，请放松身体，不用紧张.）。保持态度和蔼、语言通俗易懂。2、环境准备，应该在自然光线下，特别是女病人，应请其他男性家属回避。安置病人合适体位（平卧位，双手放身体两侧）。冬天注意保暖、门窗关闭、屏风遮挡。询问是否需要大小便。3、我们在病人刚入院时已经初步评估过病人的神志、表情等，接下来我们要评估病人的营养情况。我们知道营养在临床上分为良好、不良和中等。那么判断营养最简便也是最主要的方法是查看4个方面：1是毛发（润泽或枯燥），当然，应该排除病人的假发和染发；2肌肉的发育情况；3是皮肤弹性，我们可以捏起病人的手背皮肤放松后观察皮肤的复原情况；4是判断皮下脂肪丰满程度：前臂的曲侧或上臂伸侧下三分之一。当然，测定一定时期内的体重变化也是观察营养状态之一。4、接下来，我们给病人测定生命体征。一般给与测口温三分钟，如有口腔疾患或不能测口温患者，我们可以给以测腋温，首先将体温计甩至35度以下，给病人擦干腋窝汗渍，嘱病人夹紧腋窝测量10分钟。其次测定脉搏，正常可测定15至30秒，异常一定要测足1分钟。等脉搏测定后不要离手，继续数呼吸次数和观察呼吸节律和深度。因为很多人会因为你紧盯着她看而显得紧张，从而影响呼吸的测定。同样，呼吸和脉搏一样，正常可15秒，异常必须1分钟。接下来我们测定血压，袖带大小应选择正确（因为有成人和儿童之分），袖带平整缠于上臂，应在肘窝上23厘米，松紧以一指为宜。听诊器应放置肱动脉最明显处。(可能很多在临床中有一些误解，很多人都喜欢把听诊器塞进袖带里面)。然后充气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg，然后以每秒2-4mmHg的速度缓慢放气。注意袖带过宽、过紧使血压偏低。偏瘫、外伤等肢体不宜测血压。上述操作完毕，取出体温计，将生命体征及时、准确记录。5、一般我们检查都会遵循从上至下的原则。护理体格检查也不例外。接下来，我们要检查眼睛,包括眼睑、结膜、巩膜和眼球有无异常。专科应检查瞳孔。尤其是瞳孔，我们应在自然光线下进行，必要时借助手电。检查瞳孔应注意其大小、形状、两侧是否等大等圆、对光反射是否灵敏。我们知道正常的瞳孔大小应为34mm，圆形，光反射灵敏。如有缩小和扩大都意味着病变的发生。如昏迷的病人我们还应作压眶反射，神志清的病人免作。6、口腔检查：首先应查看患者口唇颜色（有无苍白或紫绀），口腔粘膜色泽，口腔有无溃疡、出血点及真菌感染。查看咽喉及扁桃体，我们嘱病人张口发“啊”声，用压舌板在舌面中后部快速下压。（检查有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小情况），如有假牙，应先取下。7、检查颈部：先检查气管是否居中，颈静脉是否怒张，正常立位和坐位时颈静脉（指颈外静脉）常不显露，平卧时可见颈静脉充盈，30度角半卧位时充盈水平限于锁骨下缘至下颌角距离的下2/3内。接下来我们要检查的是甲状腺，甲状腺位于甲状软骨下方，呈蝶状紧贴在气管的两侧，柔软不易触及。检查时可嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动。也可在检查时左手固定颈部，右手进行触诊。主要是检查甲状腺的大小、质地、两侧是否对称、有无节结、压痛及震颤。触诊时动作宜轻柔，避免引起病人的疼痛、咳嗽、憋气。8、接下来是肺部检查：肺部检查主要是视诊和听诊。视诊首先观察病人的胸部外形（有无桶状胸、扁平胸），呼吸的频率、节律以及深浅度。听诊是肺部检查中最主要也是最基本的方法。临床上出现异常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音，常提示该听诊的部位存在病变。听诊应该由肺尖开始从上而下，左右对比，由前胸到侧胸，再到后背。（比如说肺尖应该在锁骨中线的第二肋间，侧胸应该听诊腋前线第5-6肋间，肺底听诊应该在肩胛下角第7-8肋间。）一般听诊最好取坐位，这种体位可使被检查肺部活动自如，防止床面对呼吸音的影响。9、心脏检查：心脏检查中视触叩听，我们主要讲一下视诊和听诊。视诊主要查看患者的心尖搏动，正常的心尖搏动的中心点应该在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.51cm处，搏动范围的直径约为22.5cm。但是也有部分正常人是看不到心尖搏动的。听诊时环境应安静，听诊器直接与皮肤紧贴。传统的心脏瓣膜听诊区有4个，1个是二尖瓣区，位于心尖部(即左侧第五肋间锁骨中线内侧)，第2个是主动脉瓣区，位于胸骨右缘第二肋间，还有一个是在胸骨左缘第34肋间，我们称为主动脉瓣第二听诊区，第3个是肺动脉瓣区，在胸骨左缘第2肋间，最后一个是三尖瓣区，在胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。听诊部位应当正确，一般的顺序从心尖部按逆时针方向开始，即二尖瓣区，肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、以及三尖瓣区。听诊的内容主要包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音等。时间正常为1530秒，如发现异常至少在听诊1分钟以上。10、腹部检查：腹部检查应该取合适的体位（双手平放身体两侧，双腿屈曲），特别在普外科，腹部检查的视触叩听非常重要。视诊的内容主要是观察腹部外形、腹壁皮肤、呼吸运动、腹壁静脉有无曲张、脐部有无异常、有无蠕动波等。听诊，主要是肠鸣音，在脐周听1分钟，我们知道，正常肠鸣音每分钟应为45次，亢进的话每分钟要达到10次以上，主要见于急性肠炎、胃肠道大出血。如果连续35分钟才听到一次肠鸣音的话，就是减弱了。始终听不到，则为肠鸣音消失，常见于急性腹膜炎、肠麻痹。在腹部检查中，腹部叩诊正常呈鼓音，但明显的鼓音多见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔等。我们还要学习特殊的腹水叩诊，检查者自腹正中脐水平向患者左侧叩诊至浊音时，扳指固定不动，让患者右侧卧位，再次叩诊如呈鼓音，提示移动性浊音存在，反之亦是如此。在腹部检查中，触诊尤其重要，检查时，嘱患者作缓慢较深的腹式呼吸，检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，随着患者的呼吸紧密配合，（也就是在吸气时下压触诊，呼气时触诊的手随之抬起），动作轻柔、由浅入深、先从正常区域开始，再逐渐向病变区域移动。检查时可与病人谈话，减少病人的紧张程度。触诊内容包括：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、波动感、肿块及肝肾脾胆囊等重要脏器。比如患者急腹症入院，怀疑是阑尾炎时，我们可在麦式点进行触诊，也就是右髂前上棘至脐部连线的外1/3与内2/3交界处。11、最后是神经系统的检查：我们测定的是患者的皮肤感觉、肌力、肌张力、巴彬斯基征以及脑膜刺激征。皮肤感觉主要是触觉和痛觉。痛觉我们常采用一枚大头针，在患者的手背、前臂、上臂，均匀轻刺两三下，双手对比，让病人描述其感受。触觉我们可用棉签的棉絮头，用同样的方法让患者描述有无感觉，双侧是否对称。肌力是指随意运动时肌肉收缩的力量。肌力减退称为瘫痪，表现为随意运动障碍。我们知道肌力共分6级，检查时可让患者作主动运动，如肢体的伸曲及抬高，检查者可给与适当的阻力，以检测患者的肌力定级，一般我们从三级开始检查。肌张力是肌肉在静止状态时的紧张度。肌张力的增高和减弱都是病态，检查时可握住患者的手作摇晃动作，注意其肢体的硬度，以检查肌张力的情况。巴彬斯基征是病理反射，主要是在锥体束损害时会出现阳性。我们在检查时手持患者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处在转向拇指处，正常为足趾屈曲，即阴性。阳性的话，拇指缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。脑膜刺激征包括颈项强直、克式征和布式征。颈项强直评定时，以手托扶患者枕部作被动曲颈动作以测定颈肌抵抗力。正常应为柔软。布式征检查时下肢伸直，检查者一手托住患者头部，一手置于患者胸前，使其头部前屈，正常下巴可与前胸触碰，阳性为两侧膝关节和髋关节屈曲。克式征评估时，先将一侧髋关节屈呈直角，膝关节也近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135度角以上，阳性时伸膝受限并有疼痛和痉挛。12、最后是检查患者全身皮肤情况，特别是背部、尾骶有无压疮。13、检查结束后，安置病人体位，整理用物，洗手，准确及时记录。