中医医术确有专长人员(多年实践人员)-医师资格考核申请表.doc

附件2：

中医医术确有专长人员（数年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名

性别

照 片
出生年月

民族

文化限度

政治面貌

健康状况

现从事重要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

医术实践地点

医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长

近五年
服务人数

学习途径
自学□　　　　　　家传□　　　　　　跟师□　　　　　　自创□
医术渊源

个人学习
经历

医术实践
经历

医术专长
综述

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）

本人承诺所填报信息所有真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：　　　　　　

日 期：　　　年　　月　　日

推荐材料 一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见

本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
　 年 　月 　日

推荐材料 二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见

本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
　 年 　月 　日

县级中医药主管部门意见
（初审意见）

审核人签字

单位负责人签字
（单位公章）
年 　月 　日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）

审核人签字

单位负责人签字
（单位公章）
年 　月 　日
省级中医药主管部门意见
（审核意见）

审核人签字

单位负责人签字
（单位公章）
年 　月 　日

填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（数年实践人员）申请参与医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，笔迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化限度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应涉及使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：涉及中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：涉及文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：涉及医术的基本内容及特点描述、适应症或合用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：涉及被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。