贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表.doc

附件9点亮生命计划贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表申请人近期生活照片申请人姓名： 性别：身份证号码： 监护人姓名：与申请人关系： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 市 县 乡（镇） 村通讯地址： 市 县 乡（镇） 村邮编： 申报日期：年 月 日 申 报 须 知1. 本申请表由河南省慈善总会、河南省儿童希望救助基金会印制并负责解释； 2. 本项目资助对象河南省户籍低保和低保边沿家庭中0-14周岁，经县级及县级以上医院诊断为罕见病的儿童；3. 申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 省慈善总会和省儿童希望救助基金会联合实行本项目，申请人可向市县慈善会、省儿童希望救助基金会提交申请；5. 本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回；6. 通过项目资助对象名单将在河南慈善网上公示，接受社会监督；7. 本项目资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，不得再反复申请；8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，本项目将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的所有资助款；9. 获得资助的申请人监护人有责任和义务提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并批准使用申请人照片、影像等资料。10. 社会定向捐赠超过申请人实际需要的部分，由省慈善总会统一纳入项目，用 于对其他申请人的救助。我确认已经阅读和知悉了以上所有条款，并批准所有申报规定。 申请人监护人署名：年 月 日贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表申请人姓名性别出生年月日民族家 庭成 员情 况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家 庭经 济状 况户籍性质A农业 B非农业家庭人口总数重要收入来源家庭年收入人均年收入申请资助理由 申请人或其监护人署名： 年 月 日申请人医疗情况简述 1. 申请人确诊病种病型 ，确诊时间： 年 月 日，确诊医院： ；2. 目前就治医院： ；住院号： ；3. 治疗效果： ；4. 治疗花费情况： ；完毕治疗还需要多少费用： ；5. 申请人的医疗保险种类： ，报销比例： ；6.主治医生确认签字： ，联系电话： ；7.医院户名： ，开户行： ，账号： 。1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件；2.申请人最新病情诊断证明、住院病案首页复印件、主治医生推荐信。3.申请人低保证复印件或农村乡（镇）及以上人民政府、城市街道办事处及以上行政机构出具的家庭经济状况证明贫困证明。4.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料村委会(居委会)意 见单位公章负责人署名 联系电话 年 月 日市、县慈善会意见单位公章负责人署名 联系电话 年 月 日省儿童希望救助基金会救助意见单位公章负责人署名 联系电话 年 月 日以下内容由河南省慈善总会填写拟办意见审核意见审批意见