贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表.doc

附件9
点亮生命计划
贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
申请人近期生活照片

申请人姓名： 性别： 身份证号码：
监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话：
手机：
户籍所在地： 市 县 乡（镇） 村
通讯地址： 市 县 乡（镇） 村
邮编：

申报日期： 年 月 日

申 报 须 知
1. 本申请表由河南省慈善总会、河南省儿童希望救助基金会印制并负责解释；
2. 本项目资助对象河南省户籍低保和低保边沿家庭中0-14周岁，经县级及县级以上医院诊断为罕见病的儿童；
3. 申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；
4. 省慈善总会和省儿童希望救助基金会联合实行本项目，申请人可向市县慈善会、省儿童希望救助基金会提交申请；
5. 本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回；
6. 通过项目资助对象名单将在河南慈善网上公示，接受社会监督；
7. 本项目资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，不得再反复申请；
8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，本项目将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的所有资助款；
9. 获得资助的申请人监护人有责任和义务提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并批准使用申请人照片、影像等资料。
10. 社会定向捐赠超过申请人实际需要的部分，由省慈善总会统一纳入项目，用
于对其他申请人的救助。

我确认已经阅读和知悉了以上所有条款，并批准所有申报规定。

申请人监护人署名：
年 月 日

贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
申请人姓名

性别

出生年月日

民族

家 庭
成 员
情 况
姓名
年龄
与申请人关系
身份证号
工作或学习单位

家 庭
经 济
状 况
户籍性质
A．农业 B．非农业
家庭人口总数

重要收入
来源

家庭年收入

人均年收入

申请资助
理由

申请人或其监护人署名：

年 月 日
申请人医疗情况简述

1. 申请人确诊病种病型 ，
确诊时间： 年 月 日，确诊医院： ；
2. 目前就治医院： ；住院号： ；
3. 治疗效果： ；
4. 治疗花费情况： ；完毕治疗还需要多少费用： ；
5. 申请人的医疗保险种类： ，报销比例： ；
6.主治医生确认签字： ，联系电话： ；
7.医院户名： ，开户行： ，账号： 。

1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件；
2.申请人最新病情诊断证明、住院病案首页复印件、主治医生推荐信。
3.申请人低保证复印件或农村乡（镇）及以上人民政府、城市街道办事处及以上行政机构出具的家庭经济状况证明贫困证明。
4.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。
申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料
村委会
(居委会)
意 见

单位公章
负责人署名 联系电话 年 月 日
市、县慈善会意见

单位公章
负责人署名 联系电话 年 月 日
省儿童希望救助基金会
救助意见

单位公章
负责人署名 联系电话 年 月 日
以下内容由河南省慈善总会填写
拟办意见

审核意见

审批意见