从《丹溪心法》浅析哮喘.pdf

第 39 卷第 6 期2023 年 6 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.6Jun.2023602DOI:10.13463/ki.cczyy.2023.06.004从丹溪心法浅析哮喘赵东凯1，李若南2，刘俊楠1，杨桂仙1*（1.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117；2.长春中医药大学，长春 130117）摘要：丹溪心法是研究朱丹溪治病理念的重要文献，朱丹溪首创哮喘之名，提出哮喘专主于痰的理论，认为邪侵、七情、气虚、脏腑受损皆可致哮。他认为治则应辨清缓急，从痰治哮，注重顺气、调脾，也可巧用吐法逐痰祛邪。在用药方面他强调宜用薄滋味，结合四时之气用药，未病先防，扶阴抑阳。对后世医家理论体系的形成以及现代临床的应用具有深远的影响，本篇意在归纳朱丹溪治疗哮喘的经验思想，以求提高临床治疗哮喘的有效性。关键词：丹溪心法；朱丹溪；哮喘中图分类号：R256.12 文献标志码：A 文章编号：2095-6258(2023)06-0602-04Analysis of asthma based on Danxis Mastery of MedicineZHAO Dongkai1,LI Ruonan2,LIU Junnan1,YANG Guixian1*(1.The Third Affiliated Clinical Hospital of Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China;2.Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China)Abstract:Danxis Mastery of Medicine is an important document for studying Zhu Danxis treatment ideas.In the book,Zhu Danxi first named asthma and put forward the theory that asthma mainly focused on gathering phlegm in the lungs.He believed that asthma could be caused by pathogen invasion,seven emotions,qi deficiency and damage to zang-fu viscera.He believed that the treatment of asthma should distinguish between tardiness and urgency,be achieved on the basis of phlegm,and focus on shunqi and regulating spleen.And he thought that asthma could also be treated by skillfully using emesis method,dispelling phlegm,and expulsing pathogen.In terms of medication,he emphasized the appropriate use of thin taste,the combination of seasonal pathogens in medication,prevention before illness,and strengthening yin and repressing yang.This has a profound influence on the formation of the theoretical system of later doctors and application of modern clinical practice.This article aims to summarize Zhu Danxis experience and thoughts in the treatment of asthma,in order to improve the effectiveness of clinical treatment of asthma.Keywords:Danxis Mastery of Medicine;Zhu Danxi;asthma基金项目：第五批全国中医临床优秀人才研修项目作者简介：赵东凯（1974），男，主任医师，教授，主要从事呼吸病临床研究*通信作者：杨桂仙，电子信箱- 朱丹溪（1281 1358），本名朱震亨，字彦修，“金元四大家”之一，精于岐黄之术，他提出“阳常有余，阴常不足”的学术思想，善用滋阴降火之法，被尊崇为“滋阴派”。丹溪对于内伤杂病的论治探幽索微，参合理学，融汇诸家所长，针对于气、血、痰、火的认识更是卓尔不群，对明清医学事业的发展产生了深刻的影响，其医学理论及临床经验经久不衰，学生根据其学术思想及生平所述整理成著作丹溪心法1炳耀后世。1 哮喘的概述 早在黄帝内经中便有哮喘症状及病因病机的论述，书中提到的“喘喝”“喘鸣”等即指哮喘，第 39 卷第 6 期2023 年 6 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.6Jun.2023603但当时并无哮喘病名记载。张仲景在书中提到的“咳而上气，喉中水鸡声”，具象的描述了哮喘发病的表现，其中“上气”实言哮喘，从症状上进行了辨治遣方但仍未以独立病名归类分划。南宋时期王执中在针灸资生经中言：“因此与人治哮喘，只谬肺俞，不谬他穴”，哮喘一词首次出现在古医籍中。直至金元时期，朱丹溪以专节独论哮喘，首次以病名形式记载，并将喘旁列一节，明确了哮与喘的病机加以区分，提出喘多“气虚、阴虚、有痰”，后世医家总结“哮”指声响言，“喘”指气息言。哮必兼喘，故后多以哮喘为名沿用至今。2 浅从丹溪心法谈哮喘病因病机2.1 溯流从源，哮喘专主于痰 仲景始言：“膈上病痰，满喘咳吐必有伏饮”，提出见满喘者必是由饮邪停聚于膈上所致，此后医家对哮喘病机众说纷纭，直至朱丹溪在书中阐述“诸病皆由痰生”，认为痰饮是哮喘病机之根，宿痰是哮喘发病之基。杂病源流犀烛中言：“痰如云雾之在天壤”，无根底无归宿，怪病多痰，痰之为病，变化无端，缠绵反复，恰与哮喘发病形式相似2。痰饮的形成在丹溪心法中有详尽的论述，他认为液有余则为痰，津液在气道通顺清畅则痰无所生，气道壅塞滞留则成痰饮。脏腑功能失调亦可导致痰从中生，如热邪耗灼肺阴，肺气虚不布津，痰热内蕴；脾虚运化失司，积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，阳虚失于温煦或阴亏灼津生痰等。从而反证痰不仅作为病理产物，也佐证着人体正处于气机失常，津液运化失司，脏腑阴阳失调的病理状态。哮喘发作期多为有形之痰结于喉部，阻滞气道伴见喘鸣等表现。哮病缓解期多属无形之痰，因痰饮留于肺络、胸膈、肺膜等潜伏积蓄于体内触动始发。在丹溪心法中且将痰饮作为所有肺系疾病的重要致病因素，与其“百病兼痰”的观点相应，也体现了朱丹溪异病同治、追根溯源的治疗特点。2.2 邪犯气阻成痰致哮 书中表述“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。直指气候对人体生理状态的影响。“痰热者，多挟风，外证为多”。风邪常兼他邪伤人，常作热与痰郁互结，再挟风而发。风寒束表则玄府不通亦导致气闭聚津成痰。“痰者，人身之痰饮也，因暑气入而鼓激痰饮”。由外扰于内，燥邪涩艰，阴损成痰，暑热之火灼津成痰皆可导致疾病发生。内外相因，痰饮由生，体现了哮喘的病因特点。2.3 七情相干痰作致哮 “七情相干，痰涎凝结，如絮如膜”。情志亦是导致生痰之因，影响气机升降，如 素问 中：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五气生五情，五情又兼生他病。“五脏之道皆出于经遂，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。气和志达方得营卫通利，丹溪首倡六郁学说 3，强调情志调畅的重要性。2.4 气虚夹痰瘀致哮 “气不能做块成聚，块乃有行之物也，痰益食积、死血而成也”。指气不足以成有形之物，而痰使食饮停积，气滞血凝，瘀血生阻，强调了三者的紧密关联。丹溪集先贤所成提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”。在 丹溪心法 中论述痰与瘀常同时致病，痰瘀相搏，不利气化，交杂生阻，邪郁愈盛，使诱他病。血瘀日久，心血不生，久伤肺气，气虚加重痰瘀，痰阻生哮。2.5 脏腑受损生痰致哮 肺居五脏之上为华盖，合人体升降阴阳，肺吸清排浊实现机体清浊交换，肺与脾胃之精结合化生宗气，宗气行呼吸，出于喉咙，营卫始于胃，传于肺，调和五脏。若卫阳郁表，邪气壅滞，肺卫不降，气不布津，水道失布，聚津成痰致哮。脾位中焦，为上下之枢，脾气不足，气损伤阳，中阳虚衰，湿滞中焦，痰凝袭肺致气阻成哮。孙思邈认为，“脾胃俱实”亦可诱发哮喘。外邪未解，入里化热结于肠腑，太阴阳明俱实，腑气不通反上冲肝肺，痰气搏结触动脏腑诱发哮喘。丹溪言：“人身诸病，多生于郁”若忧思郁结，胸阳被遏，疏泄不及则气郁痰结，循肝脉上行于肺，肺脉滞涩附之外邪引动成疾。丹溪摘玄言：“五脏郁结生痰，或以弱之人脾肾俱虚，不能摄养一身之疾，皆能令人发喘。”肺肾相交，呼吸乃和，若素体虚弱，久病久劳，肺失充养，真阴或真阳虚衰，虚不纳气而肾气无根，吸则难升，气不得续故，气不归元，水泛为痰故见动则喘甚。3 浅析朱丹溪哮喘治则3.1 辨清缓急，序贯论治 丹溪提出，治疗哮喘以“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”作为治疗总则，他认为，治疗应根据已发、未发分期论治。未发之时，以正虚为主，缓则治其本，否则祛邪伤正，小病必重，重病必死4。扶正治本宜从补肺、健脾、益肾着手，临证常用五第 39 卷第 6 期2023 年 6 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.6Jun.2023604味子、人参、阿胶补之。“如感邪气，则驱散之”，发作时急则治其标，当以攻邪为主，审清寒热，降气平喘。疏散表邪。书中提及受风咳嗽喘急可予三拗汤、感寒胸满而喘可用华盖散、恶寒身热伴喘可用九宝汤施治等5。寒热错杂者，宜寒热兼施，温清合用。病程日久，虚中夹实，又当虚实并顾，攻补兼施。3.2 从痰治哮，顺气为先 丹溪上承内经“百病生于气”，以“治痰先治气，分次导之”立论，提出痰之所生皆由气起。气的温推固摄防御使得阴阳相序，营卫相和，血脉通调。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。朱丹溪从“气”着手，开拓了后世认识痰的产生的新途径。丹溪心法卷二痰云：“气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”。痰由气所生，气积则成痰，可通过顺气以逐痰。哮病发作期的病机多为宿痰伏肺，复感外邪，引动伏痰，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆。发作期宜先祛邪兼以利气化痰。治痰先治气实则是治病求本，痰既为病因，又为病理产物，可因脏腑功能失调、气机阻滞而生，故治疗哮病可从调畅气机入手，使津精在体内正常输布。气的升降出入运动正常，则脏腑气机调畅，津液代谢正常，痰便无生之源，因此治痰不离顺气。若人体气机升降如常，水道通调无阻，津液输布全身，痰无可生，又何谈宿根，故治哮喘丹溪认为，可以顺气为先导。丹溪在“六郁学说”中提到气郁为先，气郁不达则变化丛生，气郁为六郁之首6。调肺气，丹溪临证常以小青龙汤，射干麻黄汤等作为代表方，调中焦之气常用苍术、抚芎开提升气，临证时常拟二陈汤、六郁汤等。肝郁为诸郁之先，肝为气之枢，肝失条达，气滞成郁，调肝气常用越鞠丸、逍遥散等，疏肝经助脾胃之气升降，亦助肺气宣发行津行气。3.3 实脾祛湿，以绝痰源 丹溪十分重视清养脾胃，上承于李东垣“脾胃内伤，百病始生”的脾胃学说，言“尝谓备土以防水也，苟不以闭塞其涓涓之流，则滔天之势不能遏”且不拘于脾胃之治。丹溪心法中形容脾具坤静之体而有乾健之运，认为脾胃与人体气血关系最为密切。丹溪在治疗中多擅长从脾论治，他提出：“实脾土，燥脾湿，是治其本也。”脾为生痰之源，脾虚则湿盛痰生致病，故实脾燥湿助中焦转输，以绝生痰源头，脾气足则正不虚，扶正以助清化体内有形之痰。他认为今时之人多饮食不节，肥盛之人易胃中多寒湿痰浊，湿痰为患，脾失健运则气血难充，胃多痰浊者脉象见寸关脉沉或浮大，脾胃为多气多血脏腑，用药当以清和，方能健脾运湿，助化水谷。丹溪认为，甘温为气之源，故补脾多用甘温药，佐以辛药行气，苦药以祛湿。脾气虚则病来去渐缓，脾健则天地交泰，阴阳升降有常，气血和充。3.4 运用吐法，逐痰驱邪 朱丹溪治病取法丰富，尤善用吐法攻邪，他融汇了张从正的三法六门学说，在丹溪心法中涉及到的许多痰证和杂病中均提到应用吐法治疗。吐法是停留在中焦之上的痰涎、宿食或毒物从口中吐出的治法，多用于实邪壅塞，病情急剧的患者。朱丹溪言哮喘治疗宜大吐，他所指吐法的机理一为因势利导吐出痰邪，他认为痰在膈上必用吐法，提到“挟火挟痰实者，可用吐法”“痰壅盛者皆当吐”等，拟用二陈汤加苍术、黄芩，作汤下小胃丹，因痰蒙清窍导致眩晕、头痛、神志问题等也可从吐法入手。二是指驱中上二焦邪气，“吐法中就有发散之义”，吐法不仅能直折病邪还能驱逐无形之邪，使肺胃自安，经络调畅。其三为升动其气以推动气血津液的运行，他认为“吐法可提其气之横格，不必出痰也”。在用药方面常选的吐药有瓜蒂、皂角、藜芦、桔梗芦、人参芦等，针对气机升降不利的患者不仅局限于涌吐药，还将能升提气机的药物如升麻、柴胡、桔梗等也作为吐法药使用，以助吐力不足，根据气郁轻重，予以不同组方。丹溪特别强调哮喘有虚者不可应用吐法，言“若攻其尽，则虚矣”，恐正气虚者，无力流通。4 浅析朱丹溪遣方用药规律4.1 哮喘必用薄滋味，不用凉药 丹溪特别强调哮喘必用薄滋味，“味厚者为阴，薄为阴之阳”，味为阴，味厚趋下作用显，若药味厚则会导致痰涎凝聚和生成加剧，导致与伏痰相结胶痼难出使哮喘症状加重。薄为阴阳中所复阴阳，味薄者则具有趋上性，其质柔润轻薄，能宣通上焦以养气，中病即止。薄味药包括辛、甘、淡、平四味7。“急则气味厚，缓则气味薄”气为阳，气厚具有峻烈重浊之性，气薄者则具有趋上的特性，从容和缓，平淡轻清能使身体机能自序，辅助减轻气道挛急的症状。二则薄味能兼养脾气，不宜用凉药第 39 卷第 6 期2023 年 6 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.6Jun.2023605以防过度苦寒伤及胃气，哮喘病易反复发作迁延难愈，他特别强调火气盛而喘急者或气虚短气而甚者不可用苦寒之药，理应重视清养脾胃，脾气足则正不虚，扶正以助清化体内有形之痰。薄味药有通达上气的功能，既能补虚发汗又能通利水道。比如使用麻黄、桔梗宣通肺气，菊叶、夏枯草解郁清热，桑叶、前胡清散风热都是巧妙运用了薄味通上的药物特点。4.2 结合四时之气，因时用药 朱丹溪认为，予患者用药不仅需要辨证思维，还应根据四时季节变化酌情选药及用量加减，同时，也是中医学三因学说的印证。春令气机始升，应该注重宣发，夏令主火，火为肺金之夫，火旺则金衰，宜配伍有滋阴养气降火功效的药物，常用黄连、黄芩、五味子、麦冬等8。秋冬季节正火潜藏，宜静心养心，制约相火防止妄动伤阴，常配伍当归、干姜、桂枝等生血益阳，以促进阴血生成，为阳中求阴之意。方剂如二陈汤的加减运用，“使苍术、茯苓为辅佐，冬月倍茱萸，夏月倍黄连”。因冬季严寒，故用茱萸加倍之温以暖胃祛寒，夏月炎热，以黄连加倍取之寒凉降火。用量上朱丹溪同样法度精谨，如春季黄连用量最重，概因春以肝气升发为主，重用黄连以清肝泄火。黄芩为清上焦火之良药，且能固护肺阴，常重用于夏天和燥秋之季。冬季重用大黄，概体内相火妄行拟清热下泻的功效。朱丹溪精研本草之理，有针对性的因时用药也是其用药理念的一大特点。4.3 未病先防，扶阴抑阳 朱丹溪认为，医者应秉承仲景之言“上工不治已病治未病”，本于未病先防，冬病夏治的原则，预防哮喘的反复发作。朱丹溪所提出的著名理论“阳常有余，阴常不足”在丹溪治法心要火中详细划分为“虚火可补，实火可泻，轻者可降，重者从其性而升之，火郁可发”，常用炒黄柏、地黄之类，寒凉泻火，苦寒直折。他认为，在日常中同样应以滋阴降火作为养生理念9，“人之所为者，皆烹饪调和偏厚之味，有致疾伐命之毒，此吾子所疑之味也。”嘱在饮食方面宜注重脾胃的调护，忌食辛辣油腻以防滋腻碍胃，骄纵损脾。同时避免食用过辛过甘过咸之味，以免损伤胃气耗劫阴液。唯有清和之气方能助脾运化，宜多食滋阴降火的冲和之味如谷蔬瓜果等以减轻脾胃运化负担，少食肥甘厚味，减少食用加工过度损失天地灵性之品10，步入中老年后更强调饮食要茹淡节欲以养阴。身心保持恬静淡雅，情志调畅，节制欲望，则相火不易妄动，君火守令，身体安康。5 小结 综上所述，朱丹溪遥承岐黄之学，发挥仲景之言，形成了独具特色的朱氏学说11。他在丹溪心法中系统性地将哮喘从病因病机、治疗原则、治疗用药等方面进行了高度概括，对于临床以及临证水平的提高有着积极的指导意义，值得进一步发掘探究。参考文献：1 程文锋.基于文献对支气管哮喘的中医证治规律研究 D.南昌:江西中医药大学,2022.2 司东波,杨磊.浅谈哮喘从痰饮论治 J.现代中医药,2003(1):20-21.3 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