电话回访表格-慢性肾病电话随访.doc

电话回访记录表
病人名称

就诊医生

年龄

被访人

电话

性别

服用哪些药物

最初血钙血磷水平

现在血钙血磷水平

回访方式
□首次电话回访 □第 次电话回访
回访时间
201__年 __ 月__ 日
做过何种治疗
药物，血透(_次/周)，腹透（_次/周）
回访内容
¨ 1疾病相关知识情况
¨ 2.饮食相关知识
¨ 3.药物相关情况
¨ 4.自我管理
客户回访内容记录
（您好，打扰了，请问是XXX先生/女士吗？我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教?）
1、 疾病相关知识：
一．请问您知道如何检测出患有肾病？
A．体检 B．有相应症状，如_________________

二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗？
A．饮食治疗 B．药物治疗 C.透析治疗

三．请问您知道肾病分几期？现在您处于第___期吗？
A．知道 B．不知道

四． 请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢？
A.一半以下 B.一半 C.一半以上

2、 饮食相关知识
一． 请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗？
A.脂肪和热量 B.蛋白质和热量 C. 糖和热量 D.低钾低磷

二．请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗？
A．肉蛋奶 B．坚果蔬菜 C．谷薯类

三． 请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢？
A. 高好 B.低好 C.低量优质蛋白质好

3.药物服用情况
一．请问您是否坚持服用药物吗？现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______
A．有 B．没有

二．请问您服药后有什么改善和不良症状吗？_____________________________

3、 自我管理
一．你是否有以下饮食习惯？
A.食用香肠、午餐肉、火腿肠等食品
B.就餐时少量饮用肉汤或炖菜汤
C.口渴时喝可乐、雪碧等碳酸饮料
D.经常吃干果
E.以上均无
二.您能按医护人员提供的饮食指导来调节自己每日饮食的种类和量吗？
A. 总是 B.很少 C.不
三．您知道对于自己的病情多久随访一次呢？
A.每月 B. 每三个月 C.每半年

（非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。）
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提交日期：

回访记录人员

填写日期
201_年_月_
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