电话回访表格-慢性肾病电话随访.doc

电话回访记录表病人名称 就诊医生 年龄被访人电话性别服用哪些药物最初血钙血磷水平现在血钙血磷水平回访方式首次电话回访 第 次电话回访 回访时间201_年 _ 月_ 日做过何种治疗药物，血透(_次/周)，腹透（_次/周）回访内容 1疾病相关知识情况 2.饮食相关知识 3.药物相关情况 4.自我管理 客户回访内容记录（您好，打扰了，请问是XXX先生/女士吗？我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教?）1、 疾病相关知识：一请问您知道如何检测出患有肾病？A体检 B有相应症状，如_ 二请问您知道肾脏受损后如何治疗吗？A饮食治疗 B药物治疗 C.透析治疗 三请问您知道肾病分几期？现在您处于第_期吗？A知道 B不知道 四 请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢？ A.一半以下 B.一半 C.一半以上2、 饮食相关知识一 请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗？ A.脂肪和热量 B.蛋白质和热量 C. 糖和热量 D.低钾低磷 二请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗？A肉蛋奶 B坚果蔬菜 C谷薯类三 请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢？A. 高好 B.低好 C.低量优质蛋白质好3.药物服用情况一请问您是否坚持服用药物吗？现在服用哪些药物_,中断服用哪些药物_,原因_A有 B没有二请问您服药后有什么改善和不良症状吗？_3、 自我管理一你是否有以下饮食习惯？A.食用香肠、午餐肉、火腿肠等食品B.就餐时少量饮用肉汤或炖菜汤C.口渴时喝可乐、雪碧等碳酸饮料D.经常吃干果E.以上均无二.您能按医护人员提供的饮食指导来调节自己每日饮食的种类和量吗？A. 总是 B.很少 C.不三您知道对于自己的病情多久随访一次呢？ A.每月 B. 每三个月 C.每半年（非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。）意见建议遗留问题处理跟踪遗留问题：提交日期： 回访记录人员填写日期201_年_月_领导审批日期