急性失血性休克的补液问题.doc

失血性休克病人的补液问题失血性休克是指由各种原因（如创伤，手术意外等）引起的血液或血浆急性大量丢失，而导致的有效循环血量与心输出量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是临床常见的危重综合征之一。失血性休克时组织细胞氧合障碍，可引起急性应激状态、全身炎性反应综合征，并发多器官功能障碍综合征，甚至出现多器官功能衰竭。抢救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合理的液体治疗以及积极保护重要脏器功能。随着对失血性休克本质的认识加深，强调控制病因是治疗的根本措施，早期液体治疗是重点。只有恢复血容量才能提高失血性休克的治疗效果，降低死亡率。一、临床上失血量的判断 1. 视觉判断：即靠肉眼观察出血量的多少。 2. 根据血压和心率变化判断：（1）动脉压（ABP）降至80mmHg以下，或高血压较原水平下降20%以上，或脉压低于20mmHg。（2）正压通气ABP下降超过10mmHg，常提示血容量减少10%，这项指标较CVP更敏感。 3. 低血容量程度： 估计失血量（%） 收缩压kPa（mmHg） 脉率（次/min） 15-20 10.6-12.0（80-90） 100-120 20-40 8.0-10.6（60-80） 120 404.5L/（minm2），氧运输（DO2） 550ml/(minm2)， 以及氧耗量（VO2）170ml/(minm2)。三、不同液体的选择意义 1. 等渗晶体液 （1）乳酸林格液：临床常用；可跨血管半透膜自动分布；主要作用是细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；达到血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；在体内和血管内停留时间较短； 乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸负荷增加；大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。 （2）生理盐水：0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；氯离子高于血浆，输入过多可致高钠和高氯血症；已被乳酸钠林格液取代。 （3）5%葡萄糖液：应用目的在于预防低血糖，降低蛋白质分解代谢；5%葡萄糖液是不含电解质的等渗液，可有效补充体内水份；输注时不会使红细胞溶解；成人糖的基础消耗量约240-300mg/kg/h，输注240ml/h即可以补充；麻醉手术期间应激反应，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加，导致胰岛素分泌相对不足，糖利用下降，结果血糖升高；高血糖可使脑缺血、缺氧加重、白细胞功能抑制；失血性休克液体治疗，对葡萄液应限制使用； 2. 7.5%高渗氯化钠 （1）特点：用较小容量可获得较好的复苏效果，在失血性休克中应用受到重视；能快速升高血压，增加心排血量，达到改善病人的循环功能外，还有对心肺功能干扰小，不增加颅内压等优点；严重颅脑外伤伴失血性休克输7.5%高渗氯化钠使ICP明显降低，可改善局部脑血流和脑的氧供；对心肺功能差者以高渗氯化钠复苏好；7.5%高渗氯化钠降低颅内压的作用机制与甘露醇相似，尤其是对顽固性颅内高压的治疗有效； （2）原理：利用高渗氯化钠溶液的渗透力，使水从相对低渗的细胞内转移到血管内；高渗氯化钠与等渗晶体液一样，经血管渗出，使血容量很快下降，为维护血液动力学稳定，需继续容量补充；经研究，合用胶体液时，用高渗氯化钠才能较长时间维持扩容； （3）7.5%高渗氯化钠小容量液体复苏：7.5%NaCl的配制 = 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml，静滴4-5ml/kg；7.5% NaCl 50ml，3-4min内静滴，15min后重复1次，30min后再重复一次，4小时内不得超过400ml；创伤性脑损伤开颅血肿清除去骨瓣减压发生低血压，给大量等渗晶体液可致严重脑膨胀。在甘露醇脱水治疗无效时，静滴7.5%高渗氯化钠2ml/kg，2ml/min、1h后颅内压明显下降，脑灌注压升高； 3.胶体液 （1）理想的胶体液的特性：溶液稳定能长时间保存；无致热源，抗原和毒性物质；能达到一定的胶体渗透压（COP），而且半衰期为几小时；代谢排泄完全，对机体不产生有害不良反应；不引起凝血障碍，溶血，血细胞凝聚或影响交叉配血试验； （2）胶体液的种类：新鲜冰冻血浆：已公认不用于扩容治疗，只用于纠正凝血因子缺乏；机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平的30%即可；给10-15ml/kg，可将血浆凝血因子水平提高到正常的40%左右。人体白蛋白：理论上更接近生理状态的胶体液，分子量60 000，可用来扩容和纠正低蛋白血症；近年来白蛋白的作用和应用受到极大挑战；每克白蛋白结合水18ml；白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率；休克时白蛋白从血管内溢出，造成组织间隙水肿，氧扩散障碍，促进多器官衰竭发生；白蛋白还影响血浆的抗氧化能力，影响内皮细胞粘附分子的表达；血清钙离子降低；白蛋白不作为心肺复苏等重症抢救用药。右旋糖酐：6%右旋糖酐（D70）和10%右旋糖酐（D40）平均分子量70 000和40 000；特点有中效血管内扩容效应和改善循环；不良反应有：过敏反应为0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明胶类；急性肾功能衰竭见于低分子右旋糖酐，当尿量25ml/h，不主张输右旋糖酐；出血倾向，通过损害血小板粘附，降低第因子和促进纤维蛋白溶解等干扰凝血机制；干扰血型检验和交叉配血试验；右旋糖酐的剂量应限制在15ml/kg/24h。羟乙基淀粉：6%贺斯（HES200/0.5）为等渗液，平均分子量200 000,取代级0.5；低取代级的特点是安全。输入后峰值血浆增量100%，维持4h的平台期。可维持循环稳定4-8h。推荐最大日剂量33ml/kg。此剂量对凝血功能无影响。706代血浆其平均分子量20 000，有很高的克分子取代级 （0.9）。扩容效力低，时间30h。对肾功能有不良影响。新一代羟乙基淀粉（HES130/0.4）万汶均分子量130 000，克分子取代级0.4，与HES200/0.5相比对凝血、肝、肾功能的影响大大降低。明胶：4%琥珀酰明胶（血定安/佳乐施）平均分子量35 000，输入后渗透压峰值达34mmol/L。容量效应相当于输入量。血管内半衰期为4h，对肝肾功能无影响。对凝血功能干扰小，分子带负电荷,对红细胞有保护作用。无体内蓄积，用量无需加以限制。过敏反应低。尿联明胶（血代）其平均分子量35 000，胶体渗透压25.7-28.7mmol/L。扩容性能与4%琥珀明胶相似，溶液中钙离子浓度高（6.26mmol/L）与血浆并用时可出现凝血现象。 4. 晶体液与胶体液组合输注 （1）严重失血性休克：首选6%羟乙基溶粉（HES200/0.5）与乳酸钠林格液。 7.5%NaCl 50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min内静滴，15min后重复一次，30min后再重复一次。 霍姆：4.2NaCl+6%贺斯250-500ml。肾功能受损者选用4%琥珀酰明胶（血定安）与乳酸钠林格液。 （2）晶体液与胶体液的比例应视液体总量定右旋糖酐1000ml； 6%HES(200/0.5) 1500ml(27-36ml/kg)； 4%琥珀酰明胶1500-2000ml，无需加以限制。 5.晶体液与胶体液提高血管内容量比较：输注1000ml生理盐水提高血管内容量约200ml；输注1000ml5白蛋白提高血管内容量约500ml；输注1000ml高分子羟乙基淀粉提高血管内容量约750ml。 6. 组织间液的流动及细胞间液扩张的必然结果，为积聚液体向细胞外液和血浆流动与返回，即所谓的“反复苏”。对大多数病人，这种流动大约发生在术后第三天。如心血管系统和肾脏无法有效地转运和排除流动液体，则可能发生低血压和肺水肿。总之，失血性休克的液体治疗是一个非常复杂的过程，应根据病人的损伤程度，出血的速度及多少、生命体征，其他重要器官功能状况以及病人的年龄，有无合并症等情况制定严格的个体治疗方案，以期获得最低的并发症发生率及最大的临床疗效，挽救病人的生命。于是，渴望一种懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。是恰好的温度，闪耀着阳光的味道，柔软又美好。那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。好像是到了一个阶段，学会了等待，学会了随遇而安，学会了笑着去接受。不再心心念念，不再轻易信任。只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸，始终还是你。然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。不说永远，陪伴便是最长情的告白。龙应台曾写过一段文字：“有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。”不同的寂寞有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。只是希望自己能做个心思澄明，有着简单的小欢喜，不过多的忧思，也不给自己添加太多束缚的人。阳光很暖，你也还在，如此，足够。看多了花开花谢，聚散离合，便逐渐明白，我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火，简单而情重，朴素而感恩。余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）