糖尿病相关胰岛自身抗体检测的临床意义.doc

糖尿病相关胰岛自身抗体检测的临床意义 糖尿病主要依据其病因学的不同而进行分型，其中1型糖尿病是一种免疫介导的疾病，患者血清中可检测到针对胰岛细胞的自身抗体，是存在免疫损害的有力佐证。虽然在过去的数十年中，人们在患者血清中发现了多种自身抗体，但目前认为主要以胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素自身抗体（IAA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）以及锌转运蛋白8抗体（ZnT-8A）等五种自身抗体的临床意义较大。糖尿病分型 1979年WTO提出了原发性临床糖尿病分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型，依赖型与非依赖型的区别主要依据胰岛素细胞功能受损的程度，临床是否依赖胰岛素而言，并不反映其发病的本质。 1997年WTO建议取消依赖型与非依赖型，改为1、2型，1型糖尿病与2型糖尿病的区别要看病因是否由胰岛细胞自身免疫破坏造成，1型与2型是完全不同的两类疾病，但2型非依赖型可发展成1型胰岛素依赖型，成人缓慢进展型就经历了这个过程。 糖尿病的分型（ADA/WHO，1997） （1）1型糖尿病（T1DM） 类型：免疫介导1型糖尿病（1A型） 非免疫介导1型糖尿病（1B型） 机制：胰岛细胞的破坏引起胰岛素的绝对不足。 （2）2型糖尿病（T2DM） 机制：胰岛素抵抗或（和）胰岛素分泌障碍 （3）特殊类型糖尿病 （4）妊娠期糖尿病1型糖尿病自然发病过程（1） 遗传易感阶段（与HLA某些位点有关）：据对孪生儿的研究表明，在单卵双胞胎发生的一致率为30%50%，细胞自身免疫反应一致性为2/3；（2） 环境触发阶段：可能存在的因素为病毒、化学品、食物等，还有一种医学假说卫生环境洁净假说，洁净的环境更易诱发儿童自身免疫性疾病，包括1型糖尿病；（3） 自身免疫激活阶段：该阶段产生自身抗体，但未出现明显的临床症状，胰岛素分泌功能尚维持正常，最早产生的自身抗体是胰岛素自身抗体（IAA），随后是谷氨酸脱羧酶抗体（GADA），接着是锌转运蛋白8自身抗体（ZnT-8A）；（4） 代谢异常阶段(糖尿病前期)：胰岛细胞数目进行性减少，功能渐降低，血糖升高，以致出现糖尿病；（5） 糖尿病阶段：胰岛细胞残留量10%，显著高血糖伴临床症状；（6） 胰岛素依赖阶段：胰岛细胞受损，胰岛素分泌受限，胰岛素绝对依赖，速发型：胰岛细胞受损速度快、严重，残留胰岛细胞少；迟发型：胰岛细胞受损速度慢、不严重，残留部分胰岛细胞。成人迟发性自身免疫性糖尿病 成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）又称成人隐匿性自身免疫性糖尿病，属于1型糖尿病的一个亚型，与1型糖尿病的自身免疫发病机制相同，以胰岛细胞呈缓慢性破坏为主。本病虽然处于1型糖尿病的范畴，但它的起病又具有隐匿、迟发的特点，发病初期口服降糖药治疗有效。因其临床表现介于1型与2型糖尿病之间，又称为“1.5型糖尿病”，即其临床表现不同于人们所熟知的青少年1型糖尿病，而看起来跟2型糖尿病又没有什么两样，非常容易被误诊为2型糖尿病。其患病率占2型糖尿病的10%，初诊2型糖尿病的19%。 LADA诊断标准（糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项）：（1）胰岛自身抗体阳性（GADA为首先推荐检测的抗体，联合IA-2A、IAA、ZnT-8A可提高检出率）；（2）年龄18岁【如年龄18岁并具备（1）和（3）者则诊断为LADY】；（3）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。 LADA存在非胰岛素依赖阶段以及胰岛素依赖阶段，对LADA的诊断与治疗重点在非胰岛素依赖阶段。对初发成年糖尿病患者普查胰岛素自身抗体对早期诊断至关重要。自身抗体的检测意义 胰岛素自身抗体（IAA），指出现在未使用过外源性胰岛素或使用时间不超过710天的个体中产生针对内源性胰岛素的自身抗体，与年龄呈负相关，随着增龄，IAA阳性率呈现下降趋势，被认为是持续时间最短的抗体，5岁的患者，阳性率90%100%，12岁的患者，阳性率40%，成年患者阳性率更低。 胰岛细胞自身抗体（ICA），其靶抗原是胰岛细胞的细胞质和微粒体成分，属于一种混合抗体，正常人群中，ICA的阳性率仅为0.5%，而在T1DM新发患者中阳性率高达60%90%，可作为疾病早期预测指标，能早于T1DM发病8年前被检测出。且高滴度的ICA预示疾病进展的高危险性，随着病程延长，阳性率逐渐降低，诊断后25年阳性率下降至20%。 谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA），具有与细胞缓慢损伤相关性好，出现早，持续时间长，年龄跨度大，阳性率高等特点，是目前公认的诊断LADA以及预测胰岛功能的免疫学指标，可于发病前10年测出，且在此期间呈高滴度持续存在，在大多数I1DM患者中阳性，且阳性率不随病程延长而下降，如在初发T1DM患者中查出GADA抗体有助于排除T2DM，以助于DM诊断分型并指导治疗，是目前发现的胰岛相关抗体的检测中，认为是灵敏度和特异性最高的项目。 蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A），在1型糖尿病患者的一级亲属中抗体阳性预报率为81%，可作为1型糖尿病高危人群筛查指标，在LADA的诊断中，需与其他指标联合检测。特异性较强，在不伴有1项糖尿病的自身免疫病患者中较少发现。 锌转运蛋白8抗体（ZnT-8A），是新近发现的一种1型糖尿病自身抗体，具有高度的细胞特异性，锌转运蛋白8（ZnT-8）抗原是通过影响锌离子浓度而在胰岛素合成和分泌中发挥重要作用，对糖尿病自身抗体免疫介导的1型糖尿病（尤其是对其他自身抗体阴性者）有着重要的诊断和预测价值。联合检测GADA、IA-2A、IAA以及ZnT-8A，可将TIDM诊断阳性率提高到98%，而自身抗体阴性的T1DM患者从5%降至1.8%，至少合并两种抗体阳性的患者从72%增加至82%，提示ZnT-8A对于I1DM，特别是其他自身抗体阴性的患者有着重要的诊断价值。