院感事件回顾幻灯片.ppt

部分医院感染部分医院感染爆发事件回放爆发事件回放医院感染医院感染暴发暴发12024/6/17 周一医院感染爆发医院感染爆发 是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。22024/6/17 周一疑似医院感染爆发疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症侯群相识、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。32024/6/17 周一 19911991年年1111月，某医院月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，暴发流行，5555人发病，人发病，2323名名死亡；死亡；19921992年年9 9月，某医院月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，发生志贺氏痢疾杆菌暴发，2626人感染，人感染，1010名死亡；名死亡；42024/6/17 周一 19931993年年3 3月，某市医月，某市医院院1414名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇B B型型病毒感染，病毒感染，1010名死亡；名死亡；19931993年，某市妇儿年，某市妇儿医院医院4444名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇B B型病毒感染，型病毒感染，1515名死亡；名死亡；52024/6/17 周一2001上海手术室医院感染上海手术室医院感染暴发流行事例暴发流行事例 某医院儿科心脏术后某医院儿科心脏术后1818例肺炎克例肺炎克雷白杆菌血液感染雷白杆菌血液感染 某医院心脏手术后鲍曼不动杆某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发菌血液感染暴发 检测结果：检测结果：1515个无菌手术包个无菌手术包有有1010个包检出致病菌大肠埃希菌个包检出致病菌大肠埃希菌62024/6/17 周一20032003年引起恐慌的年引起恐慌的SARSSARSSARSSARS问题的本质是感染控制问题问题的本质是感染控制问题SARSSARS的起因是社区感染的起因是社区感染但其疫情的发展、失控多数与医院感染密但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关切相关 而而SARSSARS的最后控制也是得力于良好的医院的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！感染控制措施！72024/6/17 周一 20052005年，年，宿州宿州某医院某医院1010例例接受白内障手术治疗的病人接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中发生绿脓杆菌感染，其中9 9名名患者的单眼眼球被摘除。患者的单眼眼球被摘除。82024/6/17 周一 手术室不具备开展手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的等均不符合开展无菌手术的基本要求。基本要求。92024/6/17 周一消毒设施没有达到国家规范要求，所用医疗用品清洗不规范等等。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏！102024/6/17 周一手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损112024/6/17 周一手术器械锈迹斑斑手术器械锈迹斑斑122024/6/17 周一2005年年9月，月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血某医院中心血库有偿供血15次，接受其血次，接受其血液的受血者共有液的受血者共有25人，人，18人被确认为艾滋人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋人为艾滋病病毒携带者病病毒携带者132024/6/17 周一 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从20082008年年8 8月月2828日到日到9 9月月1616日期间共收治新生儿患者日期间共收治新生儿患者9494名，其中有名，其中有9 9名新生儿从名新生儿从9 9月月3 3日开始发病，到日开始发病，到9 9月月1515日先后死亡日先后死亡8 8例。经卫生部和陕西省联合专家组例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，调查一致认为，8 8名早产新生儿死亡系院内感染所名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。致。这是一起严重的院内感染事故。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。护士长的职务。事件直接经济损失估算事件直接经济损失估算30003000万！万！142024/6/17 周一天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院5 5名新生儿死亡事名新生儿死亡事件件20092009年年3 3月月1818日、日、1919日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的县妇幼保健院转来的6 6名重症患儿，名重症患儿，3 3月月2222日日5 5名患儿死亡。名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶湿化瓶没没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程布局及工作流程完完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。护士长被撤销职务。死者家属分别获赔死者家属分别获赔1818万万 医院感染暴发医院感染暴发152024/6/17 周一2009-2009-件又一件让人震惊的感染事件件又一件让人震惊的感染事件贵州省平塘县人民医院的违法违规造成贵州省平塘县人民医院的违法违规造成采血行为的重大医疗事故确认采血行为的重大医疗事故确认6464人人7 7年前年前输血感染丙肝。输血感染丙肝。被感染的被感染的6464人中，人中，4343人需要抗病毒治疗，人需要抗病毒治疗，2121人需定期随访人需定期随访 目前，平塘县已落实目前，平塘县已落实162.6162.6万元前期处置万元前期处置经费。平塘县人民医院原院长已被刑事经费。平塘县人民医院原院长已被刑事拘留！拘留！162024/6/17 周一20102010年院感暴发事件频频曝光年院感暴发事件频频曝光贵州贵州1414名孕妇剖腹产感染名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈伤口久治不愈!2010 2010年年9 9月以来德江县人民医院陆续出月以来德江县人民医院陆续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇共同症状折磨这些产妇看上去快要愈看上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生的诱因已确定为的诱因已确定为手术切口感染非结核分支手术切口感染非结核分支杆菌。杆菌。172024/6/17 周一汕头产妇切口感染事件汕头产妇切口感染事件20092009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日，汕头潮阳区华侨医院日，汕头潮阳区华侨医院3838名剖宫产中，名剖宫产中，1818名发生手术切口感染。经调查，名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于该事件是由于手术器械灭菌不合格手术器械灭菌不合格导致，病原菌导致，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术器为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标-182024/6/17 周一深圳妇儿医院产妇切口感染！深圳妇儿医院产妇切口感染！1998 1998年年4 4月月3 3日日5 5月月2727日共手术日共手术292292例，发生切口感染例，发生切口感染166166例，切口感染率为例，切口感染率为56.85%.56.85%.术后出现伤口红肿、化脓、溃术后出现伤口红肿、化脓、溃烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是“龟型分枝杆菌龟型分枝杆菌”。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功医案，。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功医案，原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。192024/6/17 周一戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件的发生。202024/6/17 周一 46 46人索赔两千多万人索赔两千多万结论：戊二醛浓度错配导致手术结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切器械分支杆菌污染，从而引起切口感染口感染 212024/6/17 周一感染后千疮百孔的手术切口感染后千疮百孔的手术切口222024/6/17 周一血透丙肝暴发事件屡见报道血透丙肝暴发事件屡见报道卫生部通报卫生部通报2020名山西太原血透染丙肝事件名山西太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人复检安徽霍山血透病人复检2828人确认感染丙肝病毒人确认感染丙肝病毒安徽安庆安徽安庆3030余名血透病人感染丙肝病毒余名血透病人感染丙肝病毒安徽再现安徽再现“丙肝事件丙肝事件”寿县寿县1616人感染人感染透析期间透析期间1414名病人患上丙肝，白银市医院成被告名病人患上丙肝，白银市医院成被告无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140140万万大理州人民医院血液透析患者感染丙肝大理州人民医院血液透析患者感染丙肝5959例例我们身边也有血透丙肝事件我们身边也有血透丙肝事件232024/6/17 周一血透丙肝暴发事件屡见报道血透丙肝暴发事件屡见报道2008年山西太原山西太原2020名血透患者感染丙肝事件名血透患者感染丙肝事件2009年，安徽省霍山县某医院30余名患者感染丙肝2013年，安徽省淮南市新华医院发生严重医院感染事件，34名接受血液透析患者之后发现丙肝抗体阳性242024/6/17 周一2010年，安庆市宜城医院发现血透感染事件，在该院进行血液透析治疗的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。霍山、安庆、寿县三地先后发生血透病人感染丙肝事件2011年河南新安医院年河南新安医院6名透析患者感染丙肝名透析患者感染丙肝2016年，陕西镇安县医院发生血透感染事年，陕西镇安县医院发生血透感染事件件 受感染者受感染者26名名252024/6/17 周一2017年，青岛城阳人民医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。浙江省中医院一名技术人员违法“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致5名患者感染艾滋病病毒262024/6/17 周一诸多的事件告诉我们诸多的事件告诉我们医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染与医院每个部门都是相关的医院感染与医院每个部门都是相关的医院感染控制工作看似不挣钱，但可医院感染控制工作看似不挣钱，但可 以以省大钱！省大钱！272024/6/17 周一2829爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”30 警示警示医院感染管理与每一位职工都密切相关，医院感染管理与每一位职工都密切相关，一个环节，一个操作的疏忽，都可能威胁一个环节，一个操作的疏忽，都可能威胁病人的生命安全，损坏医院的声誉，在社病人的生命安全，损坏医院的声誉，在社会上引起及其不良的后果。会上引起及其不良的后果。因此提出因此提出“人人认识，人人参与人人认识，人人参与”医院感医院感染管理理念。染管理理念。312024/6/17 周一322332其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！感谢您对文章的阅读跟下载，希望本篇文章能帮助到您，建议您下载后自己先查看一遍，把用不上的部分页面删掉哦，当然包括最后一页，最后祝您生活愉快!342