2017年第二季度疑难病例讨论[重症肺炎].doc

2016第二季度疑难病例讨论日 期：2016-6- 主办部门：抢救室主持人：谢海香 主 讲 人：张洁参加者：传阅者：题目：重症肺炎内容：一、病史汇报 1. 基本信息： 床号：抢1床 姓名：陈福川 性别：男 年龄：56岁 2. 入院诊断： 重症肺炎补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全3. 简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征T：39、HR：139次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、 R:22次/分、快糖：5.6mmol/L 。4. 体格检查： 患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张；Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。5. 辅助检查1) 心电图：窦性心动过速 2) 胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。3) 胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。4) 上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。5) 血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0% ，淋巴细胞: 8.7% ，血红蛋白:132g/L ，全血C反应蛋白：210mg/L;血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L；血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ， PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D二聚体：0.87 ug/ml。6) 咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性6. 治疗常规1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；4）防治并发症。5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。7. 护理措施 1）病情观察（1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 （2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 （3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以1828为宜，相对湿度以60%65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。4）保持呼吸道通畅（1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；（2）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；（3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。 5）发热的护理 发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生。6）营养及水分的补充（1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。（2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。7）心理护理 重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于急诊特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；（3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。8. 病人转归: 患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病房予进一步监护治疗。出抢救室时患者神志清，生命体征 T：38.5 HR:114次/分、SPO2: 96%、 BP:110/77mmHg 、R:20次/分。 二、知识回顾 1. 肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。2. 定义：重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。亦有人将影响预后的危险因素包括在内。急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。3. 病因及分类（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常见。（2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40,G杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌约占30，需氧G杆菌占50 。重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。 （3）解剖位置分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。4.重症CAP/HAP诊断标准主要标准 （1）需要机械通气（2）48h内肺部浸润增大 50%（3）脓毒性休克（4）急性肾衰少尿( 每日177umol/L（2mg/dl)。次要标准 （1）呼吸 30/min（2）PaO2250（3）双肺或多叶受累（4）收缩压90mmHg（5）舒张压60mmHg5. 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留， 重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。三、讨论1. 重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护理措施？答：主要护理诊断 1) 气体交换受损 与肺部炎症有关密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况； 帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。 2) 体温过高 与感染有关（1）要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生，注意营养及水分的补充。 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。（2）寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。（3）口腔护理。（4）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。3) 知识缺乏 缺乏疾病防治知识（1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。（2）向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。（3）天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。4) 营养失调 低于机体需要量提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。注意少量多餐，指导病人进易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类；进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。 加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。病人进餐时给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。遵医嘱给予肠道外营养如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。定期称体重、查血象掌握数据的变化情况。5) 皮肤完整性受损的危险 与病情重长期卧床有关（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 保持皮肤清洁干燥。 （3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。 （4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：a、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。b、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。 （5）定时为患者按摩受压处部位。2. 重症肺炎的相关并发症有哪些？答：1) 全身炎症反应综合征是指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症反应。临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC12.0109/L或4.0109/L，或杆状核细胞0.10）；二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO232mmHg），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性NO浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。2) 脓毒症：由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，2个或更多其他器官功能障碍。3) 微循环障碍 肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（每天少于5次或1ml/kgh）。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。4）肺炎休克，可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运路途中急性发生,常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。表现为心肺骤停、心肺衰竭或全身衰竭状态。也可因重度脱水、电解质紊乱或呼吸肌疲劳等引起。多见于小婴儿。 (2)冷休克表现：即表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难,手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。可以表现为脱水或皮肤软组织水肿(常有医源性因素)。常伴有急性心衰。 (3)多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。5) 呼吸衰竭 当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率23.038.5。6）神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。（1）意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。（2）中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭（PaO260mmHg）（PaC0250mmHg）表现为各种形式的呼吸节律不整如潮式呼，吸抽泣样呼吸，呼吸暂停，共济失调式呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述情况一旦发生多提示脑疝形成。7）血液系统并发症 （1）高凝状态 试管法凝血时间3min，但不符合DIC诊断指标。处理原则：低分子肝素皮下注射，100u/Kg次，q12h。（2） DIC 诊断标准 肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长（CRT），眼底静脉迂曲，痉挛。出血倾向，早期多为消化道隐性出血，大便潜血试验阳性；晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于100109L，外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性；以下五项中有两项异常者，凝血时间3分或13分（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原定量下降；凝血酶凝结时间延长；3P试验阳性，即可确诊为DIC。8）消化系统并发症：如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹胀。9）代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡，如低钠血症、低血钾、低血钙。