职业病危害因素检测与评价报告书样例.doc

附件
封页：
编号：

职业病危害原因检测与评价汇报书

委托单位：
检测与评价场所： 江苏海天泵阀制造有限企业
职业卫生技术服务机构资质证书号：
检测评价机构名称（盖章）

年 月 日

封二： 职业病危害原因检测与评价汇报书阐明

(一)检测与评价工作根据有关法规、协议和技术文献进行。
(二)汇报中有涂改、增删或复印件检查印章不符者无效。
(三)本汇报旳检测成果及本单位名称，未经同意不得用于广告、评优及商品宣传。
(四)对本检测与评价汇报有异议者，请于收到汇报书之日起十五日内向我单位提出，逾期不予受理。
(五)本汇报正文共 页，汇报一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生监督机构、职业卫生技术服务机构各一份）。
检测与评价单位：
技术档案寄存处：
：
邮政编码：
联络 ：
传 真：
联 系 人：

正文
职业病危害原因检测与评价汇报书
一、一般状况
受检单位：
地 址：
委托单位：
联 系 人：
：
电 话：
邮 编：
检测项目：
采样时间： 年 月 日
样品数量：
检测时间： 年 月 日
检测仪器：
二、检测与评价根据：
(一)采样根据：

(二)评价根据：

三、现场状况：

四、测试条件与样品采集

五、检测成果与评价（详细检查成果见附录2）
车间名称：
序号
岗位
重要职业病害原因
检测成果*
评价
结论
不合格
指标
补救措施
补救措施有效性评价
CTWA
CSTEL
CMAX
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

*CTWA：时间加权平均浓度，CSTEL：短时间接触浓度，CMAX：最高浓度
检测成果表明：

六、改善措施和提议：

七、附录
附录1. 作业场所职业病危害原因测定点分布示意图
附录2. 检测检查汇报
____________________________________________________________________
项目负责人（签名）：
检测人（签名）： 校对人（签名）： 审核人（签名）：
汇报签发人： 检测评价机构（盖章）

年 月 日

附录1.
作业场所职业病危害原因测定点分布示意图
企业名称：

车间名称：
序号
地点或
岗位
工
种
职业病危害原因名称

图示阐明：▲毒物 ☆粉尘 ●噪声

制图单位： 制图人： 制图日期： 年 月 日