江西省高血压、糖尿病自我管理小组各类表格.doc

附表1：
江西省 县/区   乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组统计表

序号
村（社区）名
小组长
指导医生
1
小岭村
夏贤福
夏嗣嵩
2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

附表2：
江西省 县/区   乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理成员登记表

乡镇（街道）

村（社区）

组  长

指导医生

成  员
家庭住址
联系电话
所患疾病

附表3：
江西省 县/区   乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动统计表

村（社区）
小组长
活动主题
时间
地点
参加
人数
发放资料
种类
数量

附表4：
江西省 县/区   乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理活动签到表

序号
姓  名
年龄
体重kg
最近1次血压
最近1次血糖
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

附表5：
江西省 县/区   乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动记录表

村（社区）：
活动时间：
活动形式：
活动地点：
小组长：
参与人数：
指导医生：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：

活动小结：

活动照片：

附表6：
江西省高血压/糖尿病患者自我管理任务分解表

设区市

2012年
居委会个数

2012年
村委会个数
2014年任务
2015年任务
建立高血压患者自我管理小组数
个体化管理高血压患者人数
建立糖尿病患者自我管理小组数
个体化管理糖尿病患者人数
建立高血压患者自我管理小组数
个体化管理高血压患者人数
建立糖尿病患者自我管理小组数
个体化管理糖尿病患者人数
南昌市
625
1161
1200
24000
1200
24000
3000
60000
1500
30000
九江市
381
1734
1100
22000
1100
22000
3500
70000
1700
34000
景德镇市
194
472
420
8400
420
8400
1000
20000
500
10000
萍乡市
128
639
440
8800
440
8800
1200
24000
600
12000
新余市
82
402
280
5600
280
5600
700
14000
300
6000
鹰潭市
93
339
260
5200
260
5200
600
12000
300
6000
赣州市
341
3460
2000
40000
2000
40000
6500
130000
3200
64000
宜春市
372
2226
1450
29000
1450
29000
4800
96000
2400
48000
上饶市
402
2163
1400
28000
1400
28000
4800
96000
2400
48000
吉安市
292
2512
1500
30000
1500
30000
5200
104000
2600
52000
抚州市
223
1807
1100
22000
1100
22000
3700
74000
1800
36000
合计
3133
16915
11150
223000
11150
223000
35000
700000
17300
346000