消化道出血危险.doc

消化道出血危险
6.5.1 患者有呕血、便血等出血病史，出现面色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉博细速，肠鸣音亢进，应首先考虑有出血情况，严密观察血压。
6.5.2 患者出现呕血，立即去枕平卧，头偏向一侧，绝对卧床，禁食，及时备吸引器。
6.5.3 立即通知值班医生或主管医师。
6.5.4 迅速建立静脉通路（大号针头），同时抽血型、血交叉、配血，如已有输液患者，则加快输液速度、如已有备血立即提血。
6.5.5 测血压、脉博、体温，每隔15~30分钟监测一次并做好记录。
6.5.6 给予吸氧，保持呼吸道通畅，同时注意保暖。
6.5.7 密切观察病情变化，注意呕吐物、大便的颜色、性质、量，做好记录。
6.5.9 按医嘱给予止血药及扩容药。

六 消化道出血护理常规

护理问题/关键点
1．呕血 2．黑便 3．大出血处理 4．休克 5．深静脉置管护理 6．药物使用 7．肠镜的护理 8．胃镜的护理 9．肠系膜血管造影护理

初始评估
1．入院方式（步行、轮椅或平车）：以判断失血程度
2．生命体征，询问呕血、黑便的次数、量及性状
3．评估面色、有无休克征象（急性大量出血一般表现为头昏、心慌、乏力，突然直立发生晕厥，口渴、肢体湿冷、心率加快、血压偏低等。休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快、尿量减少）

4．评估伴随的其他相关症状如：腹痛部位、腹部包块等
5．最近劳累程度、近日饮食、抽烟喝酒、服药史
6．既往疾病史、既往手术史、家族史7．区别呕血与咯血
8．鉴别上消化道或下消化道出血
9．结合症状和体征判断可能的出血部位；是否为全身性疾病引起
10．实验室检查：OB、CBC等

持续评估
1．基础生命体征观察
1.1 体温：大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，持续3-5天
1.2 出血时脉搏先加快，血压再下降；注意测量坐卧位血压和脉搏（如果患者卧位改坐位血压下降大于15－20mmHg，心率上升大于10次/分提示血容量明显不足，是紧急输血的指征）
2．饮食 出血期禁食，关注补液量是否恰当，以防血容量不足。恢复期根据医嘱给予适当饮食如流质等
3．心理护理 安慰鼓励患者，出血患者急需心理支持，保持情绪稳定
4．症状及体征观察
4.1 再出血的观察：呕血的颜色（鲜红或有血块、咖啡色）、量，大便次数、颜色（血便、黑便、柏油样、黏液血便）和性状（成形、糊状、稀便、水样）
4.2出血严重程度的估计：成人每日消化道出血5－10ml粪便隐血试验出现阳性; 50－100ml可出现黑便；胃内积血量在250－300ml可引起呕血；一次出血量<400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400－500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现，如口干、意识变化、休克等
4.3肠鸣音和伴随的腹部体征，尿量（有无急性肾衰及血容量补充是否足够）
5．实验室和特殊检查结果：CBC－HGB/血尿素氮/红细胞计数/网织红细胞、UA、STOOL、肝肾功能、电解质水平

6．血色素情况：血色素9－11g/dl为轻度贫血，7－9g/dl中度贫血，5-7g/dl重度贫血。<8g/dl有输血指征
7．评估可能引起出血的部位，遵医嘱予辅助检查：胃镜、肠镜、BUS、CT、消化道造影、DSA等
8．用药的观察

干预措施
1．体位及活动
1.1 急性出血期予侧卧位或平卧头偏向一侧以防窒息，休克患者平卧位床栏拉起。
1.2 出血停止后以卧床休息为主，适当活动，避免头晕跌倒。床边悬挂防跌倒牌。
2．饮食 禁食患者做好口腔护理，解释禁食的目的。饮食从流质－无渣（低纤维）半流－低纤维普食，渐进恢复饮食。
3．心理护理 保持良好的心态，正确对待疾病。
4．观察出血有无停止 无呕血黑便（出血后的3天大便一般都还是黑色的）、无肠鸣音亢进、血BUN逐渐下降、血色素和红细胞计数无持续下降、网织红细胞无持续上升、血容量补充足够的情况下尿量不少。排便必须先看后冲，正确记录出血量、尿量。
5．评估可能引起出血的原因及部位，如溃疡出血、肠系膜血管畸形出血、术后吻合口出血、门脉高压出血等等。
6．遵医嘱行特殊检查
6.1 内镜止血：见胃镜与镜下止血护理常规。
6.2 肠镜术前术后的护理，见肠镜护理常规。
6.3 小肠仿真CT前做好胃肠道清洁工作。
6.4 行小肠DSA的患者做好术前术后护理，见肠系膜血管造影（DSA）护理常规。
6.5大出血的急救
6.5.1 患者有呕血、便血等出血病史，出现面色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉博细速，肠鸣音亢进，应首先考虑有出血情况，严密观察血压。
6.5.2 患者出现呕血，立即去枕平卧，头偏向一侧，绝对卧床，禁食，及时备吸引器。

6.5.3 立即通知值班医生或主管医师。
6.5.4 迅速建立静脉通路（大号针头），同时抽血型、血交叉、配血，如已有输液患者，则加快输液速度、如已有备血立即提血。
6.5.5 测血压、脉博、体温，每隔15~30分钟监测一次并做好记录。
6.5.6 给予吸氧，保持呼吸道通畅，同时注意保暖。
6.5.7 密切观察病情变化，注意呕吐物、大便的颜色、性质、量，做好记录。
6.5.8 食道静脉曲张破裂出血，备好三腔二囊管，配合医生插三腔管进行止血。
6.5.9 按医嘱给予止血药及扩容药。
6.5.10 正确记录24小时出入量，必要时留置导尿，做好重病护理记录。
6.5.11 做好心理护理，消除紧张焦虑情绪。
6.5.12 如经内科治疗出血不止，应考虑手术治疗，做好术前准备。
7．三腔二囊管的使用 见肝硬化护理常规。
8．药物治疗
8.1 生长抑素：善宁和施他宁静推时需注意药物的连续性、速度、副反应：恶心呕吐等。
静推生长抑素前需先缓慢手推250ug，停止用药如超过5分钟应重新手推250ug。
8.2 消化道溃疡用根除HP治疗、抗酸分泌治疗、保护胃粘膜治疗等。
8.3 其它药物治疗（根据发病原因）。
9．做好手术前准备。
10．并发症的观察。

教育
1．体位、活动 头晕乏力者以卧床为主，体能允许者可适量活动。宣教休息的重要性，避免重体力劳动。
2．强调正确饮食的重要性。近期避免进食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸过辣过烫过冷等刺激性食物，少量多餐避免过饱。
3．戒烟戒酒。

4．养成便后观察大便的习惯。
5．宣教各项检查的目的及注意事项。
6．宣教正确服用药物的目的和方法，药物的作用及副作用。
7．宣教定期门诊随访。

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