OCT在冠状动脉介入治疗中的应用.doc

OCT在冠状动脉介入治疗中的应用作者：陈玉善1 单位：河南中医学院第一附属医院1 文章号：W116860 2017-1-12 21:06:15光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）应用于冠状动脉检查和治疗中开创了冠状动脉内检查的新的里程碑。随着人们对OCT认识和操作技能的提高，也随着冠脉介入治疗技术的发展，OCT在冠脉介入治疗中应用越来越广泛。 365医学网 转载请注明1.对冠脉内斑块的评价 365医学网 转载请注明OCT可以清晰观察动脉壁中的超微结构，接近于组织病理学，被称为“体内的组织学显微镜”1。 365医学网 转载请注明纤维帽厚度测量：易损斑块也称为薄帽的纤维粥样斑块(thin-cap fibroatheroma ，TCFA)，易发生斑块破裂致血栓形成，这是易损斑块的最常见的病理类型。 研究认为：斑块的脂质核心越大（大于斑块总体积的40为软斑块），纤维帽厚度越薄（易损斑块的纤维帽厚度65um），斑块越容易破裂，越易诱发血栓形成及急性冠脉综合症2。OCT已经发现急性冠脉综合征患者TCFA的发生率大于稳定性心绞痛患者，并且TCFA的分布与病变血管有关，左冠脉的近段比远段易发生，而右冠脉和回旋支则远段比近段易发生3。 365医学网 转载请注明新生血管形成 OCT检查中微血管中的定义是3帧与管腔不相通，且直径200um的无信号结构图像3。OCT观察到动脉粥样硬化斑块内的微血管，有利于易损斑块的识别。新生血管形成是易损斑块的共同特征，是促进不稳定性斑块发生、发展的机制，通常与斑块内出血、破裂有关。 365医学网 转载请注明钙化：有研究发现急性冠脉综合征患者斑块中钙化比例明显多于稳定性心绞痛患者，OCT图像中的钙化病变表现为有清晰边缘的低密度区域。 365医学网 转载请注明2.血栓的识别 365医学网 转载请注明OCT能够对斑块破裂继发的血栓准确识别。Kume T4等应用OCT检查冠脉内发现，红色血栓为突入血管腔内的组织表面为高反光信号，OCT信号迅速衰减；而白色血栓则是突入管腔的强度均匀的中强度信号，OCT信号衰减较弱；混合血栓则介于红白血栓之间的反射信号。有研究将长度超过250um表面不规则的突出团块视为血栓影像。 365医学网 转载请注明3.对临界病变的评价 365医学网 转载请注明通常将冠脉造影直径法所测定的血管直径狭窄程度在50-70的病变称为临界病变。方哲等5对120例冠脉造影术证实为临界病变的患者进行随访，将患者分为OCT组30例，单纯冠状动脉定量分析（quantitative coronary angiography，QCA）组90例，观察两组患者术后30天，3月、6月、9月及1年心血管事件发生情况。结果显示：OCT组发生心血管事件4次。包括1例小量上消化道出血，无心梗、死亡病例发生。QCA组心血管事件发生24次，其中包括2例心梗、1例死亡、1例进行再次血运重建。由此可见：选择性应用OCT检查可以较好的分辨血管内病变的细节特征，定量、定性的判断斑块性质，为决定进一步冠脉介入治疗措施提供依据。 365医学网 转载请注明4.诊断心肌桥等血管病变 365医学网 转载请注明冠状动脉心肌桥（coronary myocardial bridge ，CMB）在临床中并不少见，多数患者无明显症状，但对应于指导冠脉介入治疗有重要意义。心肌桥大多见于前降支，且多位于左前降支中远段，第一对角支以远。OCT检查可见心肌桥段血管壁较簿，收缩期血管全层皱缩不规则。病理研究发现心肌桥近段冠状动脉内膜均有不同程度增生，而心肌桥段及其以远无斑块生成，考虑与心肌桥近段血管壁受异常血流冲击所致。 365医学网 转载请注明5.OCT评价支架贴壁情况 365医学网 转载请注明支架贴壁不良可以分为早期或即刻贴壁不良、持续性贴壁不良、晚期获得性贴壁不良。早期或即刻贴壁不良是指手术即刻即出现的贴壁不良，如果随访期间支架小梁与血管壁的间隙已被增生内膜闭合，则为愈合型或消退型；如果随访支架小梁与血管壁的间隙位置和大小无变化则为持续型；晚期获得性贴壁不良(late stent malapposition，LSM)则为术后即刻贴壁好，随访发现贴壁不良，可能是术后即刻贴壁不良并延续至随访时，也可能是获得性支架贴壁不良。OCT对于支架贴壁不良的标准为6：支架杆内侧面至血管壁的距离大于（支架杆厚度+聚合物涂层厚度+OCT分辨率）。获得性贴壁不良的机制主要为支架与管壁间斑块负荷的减少（斑块消退或血栓溶解等）及血管正性重构。支架贴壁不良导致支架内血栓机制可能为未贴壁的支架小梁成为血小板聚集、纤维蛋白沉积，继而形成血栓的载体；或者支架贴壁不良本身就是慢性炎症、内膜延迟愈合，导致支架周围组织坏死、溃疡，整个过程也可以诱发支架内血栓，由此推断晚期贴壁不良与晚期支架内血栓是同一机制作用的结果。但是一些IVUS研究以及少量的OCT研究对于支架贴壁不良是否是发生支架内血栓的高危因素还是有争议的。SIRIUS试验7、RAVEL试验8、TAXUSII IVUS9试验亚组分析均显示：无论置入紫杉醇还是西罗莫司支架，发生晚期贴壁不良的患者与未发生患者，远期发生心血管事件（包括心肌梗死、靶血管重建及死亡）的机率均相似。但是上述实验的随访时间均未超过1年，时间较短，对于更多的晚晚期支架内血栓事件没有观察到。COOK等10对于发生晚晚期支架内血栓患者和曾行支架置入术但没有发生血栓，仅是常规复查患者行IVUS检查，结果显示发生晚晚期血栓患者较无血栓事件患者支架贴壁不良发生更高。但这些研究的共同特点是观察时间较短，而且双重抗血小板事件的延长也是心脏不良事件的发生率低的原因。综合以上研究说明支架贴壁不良和支架内血栓的关系需要较大样本量、较长时间的前瞻性研究予以证实。 365医学网 转载请注明6. OCT评价支架新生内膜覆盖情况 365医学网 转载请注明在OCT研究中，将冠状动脉支架置入后新生内膜增生程度分为4个等级。支架部位新生内膜的厚度为0um定义为支架裸露11。 365医学网 转载请注明7.评价支架内新生动脉粥样硬化斑块 365医学网 转载请注明支架内新生动脉粥样硬化斑块是指在支架新生内膜内侧，在支架小梁周围出现大量富含脂质的巨噬细胞，伴或不伴有钙化斑块。OCT检查中的表现为：支架内存在动脉粥样硬化改变，支架内膜高信号后有明显的信号衰减并且边界模糊，提示有脂质沉积。新生动脉粥样硬化斑块形成的影响因素目前通常认为有以下几种：1.药物支架术后血管内皮损伤继而发生血小板粘附、聚集，刺激平滑肌细胞增殖，后期平滑肌细胞增殖的同时分泌大量细胞外基质，致使内膜增厚。2.与支架的种类有关：DES出现新生动脉粥样硬化斑块的原因可能是支架表面药物的释放，药物在抑制内膜增生的同时也会延迟内皮的修复，导致大量脂质容易进入内皮下，加速新生动脉粥样硬化的形成。3.支架置入的时间：新生动脉粥样硬化斑块发生率随着支架置入时间的延长而增高4.炎症反应：DES的聚合物涂层引起的长期炎症以及药物作用，导致内皮细胞活性激活、单核细胞黏附血管发生持续的炎症反应，从而加速新生动脉粥样硬化斑块的形成。5.微血管的形成：支架内微血管是粥样硬化斑块形成过程中为其输送炎症细胞和红细胞的通道，是促进稳定型斑块向不稳定性斑块发展的重要机制。