石油化工行业监理用表监理表格.doc

附录A
Attachment A
（规范性附录）
(Regulatory Attachment)
承包单位用表
Forms for Construction Contractor

A.1 表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：
------SH/T 3903－A.1 工程开工/复工报审表
------SH/T 3903－A.2 施工组织设计（方案）报审表
------SH/T 3903－A.3 包单位资格报审表
------SH/T 3903－A.4 报验申请表
------SH/T 3903－A.5 工程款支付申请表
------SH/T 3903－A.6 监理工程师告知回复单
------SH/T 3903－A.7 工程临时延期申请表
------SH/T 3903－A.8 费用索赔申请表
------SH/T 3903－A.9 工程材料/构配件/设备报审表
------SH/T 3903－A.10 工程竣工报验单
------SH/T 3903－A.11 施工进度计划报审表
------SH/T 3903－A.12 工程质量事故解决方案报审表
------SH/T 3903－A.13 重要施工设备进场报审表
------SH/T 3903－A.14 单机试车申请表

A.2 表SH/T3903—A.15~A.16给出了勘察/设计阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：
------SH/T 3903－A.15 勘察/设计费用支付报审表
------SH/T 3903－A.16 勘察/设计进度调整报审表

SH/T 3903-A.1
工程开工/复工报审表

工程名称：中石化平顶山分公司鲁山第五加油站油气回收工程

编号：

致：中石化中原 监理有限公司
我单位承担的鲁山第五加油站油气回收工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：开工报告

承包单位（章）

项目经理

日 期

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.2
施工组织设计（方案）报审表
Construction Organization Design Approval Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To （CS/CMC）
我方已根据施工承包协议的有关规定完毕了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
According to the related regulations of the construction contract, we have completed the preparation of the construction organization design , and it has been reviewed and approved by the technical responsible people of our company, please review it.
附Attached：
施工组织设计/施工方案。
Construction Organization Design /Construction Plan。

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project Manager
日 期
Date
专业监理工程师审查意见 Review comments from discipline supervision engineer：

专业监理工程师
Discipline Supervision Engineer
日 期
Date
总监理工程师审核意见 Review comments from chief supervision engineer：

项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chief Supervision Engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.3
分包单位资格报审表
Subcontractor Qualification Approval Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：
致 （监理单位）
To （CS/CMC）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包协议的所有责任。请予以审查和批准。
After investigation, we think the proposed (subcontractor) has the qualification and capability for contracting the following works, and can assure that this works will be constructed as per the contract regulations. After subcontracting this works, we still hold the whole responsibilities of the lump sum contractor. Please review and approve it.
附Attached：
1 分包单位资质材料 Subcontractor Qualification Documents；
2 分包单位业绩材料 Subcontractor Performance Documents。
分包工程名称（部位）
Subcontracted works（Location）
工程数量
Works Quantity
拟分包工程协议额
Contract price of proposed subcontracted works
分包工程占所有工程
Percentage of subcontracted works

合 计 Totals

承包单位（章）
Contractor （Chop）

项目经理
Project manager
日 期
Date
专业监理工程师审查意见 Review comments from discipline supervision engineer：

专业监理工程师
Discipline Supervision Engineer
日 期
Date
总监理工程师审核意见 Review comments from chief supervision engineer：

项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chief Supervision Engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.4
报验申请表
Inspection Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To （CS/CMC）
我单位已完毕了工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
We have completed the works, after the self inspection, the works is on spec, now we submit the inspection request for this works, please inspect and accept.
附Attached：

承包单位（章）
Contractor （Chop）
项目经理
Project Manager
日 期
Date
审查意见 Review comments：

项目监理机构
CS/CMC
总/专业监理工程师
Chief/discipline supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.5
工程款支付申请表
Works Payment Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To （CS/CMC）
我方已完毕了工作，按施工承包协议的规定，建设单位应在    年  月  日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
We have completed the Works, according to the contract regulations, the owner should make the payment of total of （amount in words）, (say ) for this works before . Now we submit the Works Payment
Request, please review and issue the works payment certificate.
附件Attached：
1 工程量清单 Quantity List；
2 计算方法 Calculation Methods。

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project Manager
日 期
Date

SH/T 3903-A.6
监理工程师告知回复单
Correspondence to Supervision Engineer Notice
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To （CS/CMC）
我方接到编号为的监理工程师告知后，已按规定完毕了工作，现报上，请予以复查。
After we received the supervision engineer notice of , we have completed the jobs，now we submit it , please recheck.
具体内容 Detailed contents：

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project manager
日 期
Date
复查意见 Recheck comments：

项目监理机构
CS/CMC
总/专业监理工程师
Chief/discipline supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.7
工程临时延期申请表
Works Temporary Delay Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To (CS/CMC)
根据承包协议条款条的规定，由于因素，我方申请工程延期，请予以批准。
According to clauses of the construction contract clauses , due to the reasons, we request the works delay, please approve it.
协议交工日期Contract As Build Date：
申请延长交工日期Delayed As Build Date：
附件Attached：
1 工程延期的依据及工期计算 Works delay basis and working period calculation：

2 证明材料 Supporting documents。

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project manager
日 期
Date

SH/T 3903-A.8
费用索赔申请表
Cost Claim Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To （CS/CMC）
根据承包协议条款条的规定，由于的因素，我方规定索赔金额（大写），请予以批准。
According to clauses of the construction contract ,due to the reasons, we request the cost claim of (amount in words) ，please approve it.
索赔的具体理由及通过 Detailed cause and course of the claim：

索赔金额的计算 Calculation of claimed amount：

附Attached：
证明材料 Supporting documents

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project manager
日 期
Date

SH/T 3903-A.9
工程材料/构配件/设备报审表
Works Materials/Components/Equipment Inspection Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To (CS/CMC)
我方于    年  月  日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：，请予以审核。
We have mobilized the following materials/components/equipment for the works on its quantity is listed below（see the attachments）.Now, we submit the quality documents and our self inspection results, The proposed locations for use as follows： ，Please review it.
附件Attached：
1 数量清单 Quantity List；
2 质量证明文献 Quality Documents；
3 自检结果 Self Inspection Results。

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project manager
日 期
Date
审查意见Review comments：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。
After the inspection, the above materials /components/equipment，meet/do not meet the requirements of the design documents and specifications. site mobilization is allowed/site mobilization is not allowed, use for the proposed locations is allowed /not allowed.

项目监理机构
CS/CMC
总/专业监理工程师
Chief/discipline supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.10
工程竣工报验单
Works Completion Inspection Request
工程名称 Works Title：
J10-32四联合油浆拔头系统消缺完善
编号 Item No：

致 洛阳炼化工程建设监理有限责任公司（监理单位）
To (CS/CMC)
我方已按协议规定完毕了四联合油浆拔头系统消缺完善(管道安装) 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
We have completed the works according to the requirements of the contract，after the self check, it is on spec, please inspect and accept.
附Attached：
工程交工证书 1份

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project manager
日 期
Date
审查意见Review comments：
经初步验收，该工程：
after the preliminary inspection and acceptance, this works:
1 符合/不符合我国现行法律、法规规定；
meet/not meet the requirements of the current state laws and regulations.
2 符合/不符合我国现行工程建设标准；
meet/not meet the requirements of the current national standards.
3 符合/不符合设计文献规定；
meet/not meet the requirements of the design documents.
4 符合/不符合施工协议规定。
Meet/not meet the requirements of the construction contract.
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
Based on the above points, the preliminary inspection and acceptance of this works is on spec/off spec, formal inspection and acceptance can be/can not be organized .

项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chief supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.11
施工进度计划报审表
Construction Schedule Approval Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To （CS/CMC）
我方已根据承包协议的有关规定编制完毕了    年  月  日 至    年  月  日的：
We have completed the preparations of the following schedules from to according to the related regulations of the construction contract：
1 工程施工总进度计划 Project Construction Overall Schedule；
2 工程施工月进度计划 Project Construction Monthly Schedule；
3 工程施工周进度计划 Project Construction Weekly Schedule；
4 计划 schedule。
并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。
It has been reviewed and approved by our technical responsible people. Now we submit it to you, please review. We will organize the construction by strictly following the approved schedule.
附Attached：
图表、说明书共页。
Drawings and charts, instruction books, totally in pages.

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project manager
日 期
Date
审查意见 Review comments：
批准此进度计划。
Approved this schedule.
不批准此进度计划，请按以下规定修改再报：
Not approved this schedule, please modify it according to the following requirements, and resubmit it：

专业监理工程师
Discipline supervision engineer
日 期
Date
审核意见 Review comments：

项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chief supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.12
工程质量事故解决方案报审表
Works Quality Incident Solution Approval Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To (CS/CMC)
    年  月  日在（工程部位）发生 工程质量事故，已于  月  日发出工程质量事故报告（编号：），经我方组织对该质量事故进行具体调查、分析和研究，现将详情及解决方案报上，请审查。
On , at (works location), there was works qualtity incident, the works quality incident report (item No ) has been issued on , after we investigated, analyzed and studied it, now we submit the details and solution to you, please review.
附Attached：
事故详情及解决方案
Incident Details and Solution。

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project manager
日 期
Date
审核意见 Review comments：
批准此事故解决方案。
Approved the solution for this incident.
不批准此事故解决方案，修改后再报。
Not approved the solution for this incident,please modify it and resubmit.
按以下意见修改后执行：
To implement it after modified as per the following comments.

项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chief supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.13
重要施工设备进场报审表
Major Construction Equipment Mobilization Approval Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To （CS/CMC）
我方承担的工程，按协议规定的重要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。
We contracted the works, we are going to mobilize the major construction equipment and tools as well as the inspection equipment and tools specified by the contract, after the self inspection, they are on spec, please inspect.
附Attached：

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project manager
日 期
Date
审查意见 Review comments：
经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，符合/不符合施工组织设计文献和相关规定，准许/不准许进场。
According to our inspection, the above equipment, tools and the inspection equipment and tools meet/do not meet the requirements of the construction organization design documents and other rules, site mobilization allowed /site mobilization not allowed.
不准许进场因素如下：
The reasons for not allowing site mobilization are listed below：

项目监理机构
CS/CMC
总/专业监理工程师
Chief/discipline supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.14
单机试车申请表
Pre-commissioning Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To （CS/CMC）
我方已按协议规定完毕了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。
We have completed the commissionig preparations according to the contract requiremetns, after the self check, the preparations are on spec, please check and approve the Pre-commissioning test.
附Attached：

承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Project manager
日 期
Date
审核意见 Review comments：

项目监理机构
CS/CMC
总/专业监理工程师
Chief/discipline supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.15
勘察/设计费用支付报审表
Geotech/Design Payment Approval Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To (CS/CMC)
根据委托设计协议第条款，我单位已于    年  月  日交付设计文献，建设单位应支付该项勘察／设计费共（大写）（小写：），请予以审核。
According to clauses of the Entrusted Design Contract, we have submitted the design documents on ,Owner should make the payment of （amount in words）（say：）for geotech／design, please review.
附Attached：

勘察／设计单位（章）
Geotech/Design Unit（Chop）
项 目 经 理
Project manager
日 期
Date
审核意见 Review comments：
经审核批准按协议第条款支付勘察／设计费共（大写）（小写：）。
After reviewed, the total payment of （amount in words）（say：）for geotech／design fees are approved to be made as per clause
of the contract.

项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chief supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-A.16
勘察／设计进度调整报审表
Geotech/Design Schedule Change Approval Request
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （监理单位）
To (CS/CMC)
我单位承担的工程的 勘察/基础工程设计/具体工程设计原定完毕，现拟调整到完毕，请予以审批。
Geotech/BED/DED of the works contracted by us was scheduled to be completed on ，Now is rescheduled to completed on ,Please review and approve it.
调整因素 Change reasons：

勘察／设计单位（章）
Geotech/Design Unit（Chop）
计 划 工 程 师
Planning engineer
项 目 经 理
Project manager
日 期
Date
审查意见 Review comments：
批准调整。
Change approved.
不批准调整.
Change not approved.
根据下列规定调整：
To be changed as per the following requirements：

项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chief supervision engineer
日 期
Date

附录B
Attachment B
（规范性附录）
(Regulatory Attachment)
监理单位用表
Forms for CS/CMC

B.1 表SH/T3903—B.1~B.8给出了段监理单位用表格式，表号与名称：
-----SH/T 3903－B.1 监理工程师告知单；
-----SH/T 3903－B.2 工程暂停令；
-----SH/T 3903－B.3 工程款支付证书；
-----SH/T 3903－B.4 工程临时延期审批表；
-----SH/T 3903－B.5 工程最终延期审批表；
-----SH/T 3903－B.6 费用索赔审批表；
-----SH/T 3903－B.7 监理备忘录；
-----SH/T 3903－B.8 监理日记。
B.2 表SH/T3903—B.9.1~B.9.6给出了段监理月报用表格式，编号与名称
-----SH/T 3903－B.9.1 监理月报封面；
-----SH/T 3903－B.9.2 月工程情况概要；
-----SH/T 3903－B.9.3 月工程质量控制情况评析；
-----SH/T 3903－B.9.4 月工程进度控制情况评析；
-----SH/T 3903－B.9.5 月HSE管理情况评析；
-----SH/T 3903－B.9.6 月工程费用控制情况评析。

SH/T 3903-B.1
监理工程师告知单
Supervision Engineer Notice
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （承包单位）
To （Contractor）
事由Subject：

内容Contents：

项目监理机构
CS/CMC
总/专业监理工程师
Chief/discipline supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-B.2
工程暂停令
Works Suspension Order
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （承包单位）
To (CS/CMC)
由于因素，现告知你方必须于    年  月  日时起，对本工程的部位（工作）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：
Due to ,we notify you now to stop the construction on the locations (jobs) of for this works, please do the jobs as per the following requirements.

项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chief supervision engineer
日 期
Date

SH/T 3903-B.3
工程款支付证书
Works Payment Certificate
工程名称 Works Title：

编号 Item No：

致 （建设单位）
To (CS/CMC)
根据承包协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写）（小写：）。请按协议规定及时付款。
According to the contract regulations, after reviewed the