肺超声监测PEEP递增肺复张对老年人腹腔镜结直肠癌根治术后肺不张的影响.pdf

论著临床研究 d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-8 3 4 8.2 0 2 3.1 2.0 0 7网络首发 h t t p s:/k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/5 0.1 0 9 7.R.2 0 2 3 0 2 2 2.1 1 5 4.0 0 2.h t m l(2 0 2 3-0 2-2 2)肺超声监测P E E P递增肺复张对老年人腹腔镜结直肠癌根治术后肺不张的影响*陈琼仪,马楚洲,罗秀芝,郑良杰,吴 萍(广东省汕头市中心医院麻醉科 5 1 5 0 0 0)摘要 目的 比较术毕肺超声监测呼气末正压(P E E P)递增肺复张与传统正压膨肺对老年人腹腔镜结直肠癌根治术后肺不张发生率的影响。方法 选择拟行腹腔镜结直肠癌根治术患者1 0 4例(年龄6 5岁,A S A分级级),所有患者均遵循肺保护策略,并随机分为两组,L u组(n=5 2)为肺超声实时监测P E E P递增肺复张法组,术毕在肺超声实时监测下,采用P E E P递增法对老年患者行肺复张;T r组(n=5 2)为传统正压膨肺组,在拔管前挤压球囊膨肺,最大气道压力为4 0 c mH2O,保持4 0 s。记录两组患者术后4 8 h肺不张发生率,插管前、拔管前、拔管后2 0 m i n、术后4 8 h肺通气评分,复苏室低氧血症的发生率,复张时低血压的发生率、复苏室停留时间、术后肺炎发生率、住院时间。结果 术后4 8 h,L u组和T r组分别有4例(8.2%)和1 1例(2 4.4%)患者发生肺不张(R R=0.8 2;9 5%C I:0.6 80.9 9;P=0.0 3 1);拔管后2 0 m i n,L u组和T r组分别有5例(1 0.2%)和1 4例(3 1.1%)患者发生肺不张(R R=0.7 7;9 5%C I:0.6 20.9 5;P=0.0 1 2);L u组肺超声评分明显低于T r组(P0.0 5)。L u组和T r组复苏室低氧血症发生率分别为1 4.3%和3 3.3%(R R=0.7 8;9 5%C I:0.6 20.9 9;P=0.0 2 8);L u组在复苏室停留时间短于T r组(P0.0 5)。复张时,L u组和T r组低血压发生率分别为8.2%和2 6.7%(R R=0.8 0;9 5%C I:0.6 60.9 7;P=0.0 1 5)。事后敏感性分析显示术毕采用肺超声监测P E E P递增肺复张法有利于减少术后肺不张。两组患者术后肺功能与术前相比仍然有所下降,相比传统正压膨肺法下降幅度小(P0.0 5)。结论 术毕肺超声实时监测P E E P递增肺复张可能比传统正压膨肺更能有效减少老年人腹腔镜结直肠癌根治术后肺不张,减少低氧血症发生率,并且对血流动力学影响不明显。关键词 肺超声;肺复张;腹腔镜手术;老年患者;肺不张 中图法分类号 R 6 1 4.2 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 1-8 3 4 8(2 0 2 3)1 2-1 8 0 0-0 6E f f e c t o f p u l m o n a r y u l t r a s o n o g r a p h y m o n i t o r i n g o f P E E P i n c r e a s i n g l u n g r e c r u i t m e n t o n a t e l e c t a s i s i n e l d e r l y p a t i e n t s a f t e r l a p a r o s c o p i c r a d i c a l r e s e c t i o n o f c o l o r e c t a l c a n c e r*CHEN Q i o n g y i,MA C h u z h o u,L U O X i u z h i,ZHENG L i a n g j i e,WU P i n g(D e p a r t m e n t o f A n e s t h e s i o l o g y,S h a n t o u C e n t r a l H o s p i t a l,S h a n t o u,G u a n g d o n g 5 1 5 0 0 0,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T o c o m p a r e t h e e f f e c t s o f p u l m o n a r y u l t r a s o n o g r a p h y m o n i t o r i n g o f P E E P i n-c r e a s i n g l u n g r e c r u i t m e n t a n d t r a d i t i o n a l p o s i t i v e p r e s s u r e m a n u a l h y p e r i n f l a t i o n o n t h e i n c i d e n c e o f a t e l e c t a-s i s i n e l d e r l y p a t i e n t s a f t e r l a p a r o s c o p i c r a d i c a l r e s e c t i o n o f c o l o r e c t a l c a n c e r.M e t h o d s A t o t a l o f 1 0 4 p a t i e n t s a g e d 6 5 y e a r s o l d w i t h A S A g r a d e-w e r e s e l e c t e d f o r l a p a r o s c o p i c r a d i c a l r e s e c t i o n o f c o l o r e c t a l c a n c-e r.A l l p a t i e n t s f o l l o w e d t h e l u n g p r o t e c t i o n s t r a t e g y a n d w e r e r a n d o m l y d i v i d e d i n t o t w o g r o u p s w i t h 5 2 c a s e s i n e a c h g r o u p.T h e L u g r o u p w a s t h e P E E P i n c r e a s i n g l u n g r e c r u i t m e n t f o r r e a l-t i m e m o n i t o r i n g o f l u n g u l t r a-s o u n d.A f t e r t h e o p e r a t i o n,t h e P E E P i n c r e a s i n g m e t h o d w a s u s e d f o r l u n g r e c r u i t m e n t i n e l d e r l y p a t i e n t s u n-d e r r e a l-t i m e m o n i t o r i n g o f l u n g u l t r a s o u n d.T h e T r g r o u p w a s t h e t r a d i t i o n a l p o s i t i v e p r e s s u r e m a n u a l h y p e r-i n f l a t i o n g r o u p.B e f o r e e x t u b a t i o n,t h e b a l l o o n w a s s q u e e z e d t o d i l a t e t h e l u n g.T h e m a x i m u m a i r w a y p r e s s u r e w a s 4 0 c mH2O a n d m a i n t a i n e d f o r 4 0 s.T h e i n c i d e n c e o f a t e l e c t a s i s i n 4 8 h o u r s a f t e r o p e r a t i o n,p u l m o n a r y v e n t i l a t i o n s c o r e b e f o r e i n t u b a t i o n,b e f o r e e x t u b a t i o n,2 0 m i n u t e s a f t e r e x t u b a t i o n a n d 4 8 h o u r s a f t e r o p e r a-t i o n,a n d t h e i n c i d e n c e o f h y p o x e m i a i n r e s u s c i t a t i o n r o o m,t h e i n c i d e n c e o f h y p o t e n s i o n i n l u n g r e c r u i t m e n t,0081重庆医学2 0 2 3年6月第5 2卷第1 2期*基金项目:广 东 省 科 技 专 项 资 金 项 目(2 1 0 7 1 3 1 7 6 9 0 3 5 1 4);广 东 省 汕 头 市 科 技 计 划 项 目(1 9 1 2 1 5 2 2 5 2 6 4 1 8 4)。作 者 简 介:陈 琼 仪(1 9 8 8-),主治医师,学士,主要从事临床麻醉工作。l e n g t h o f s t a y i n r e s u s c i t a t i o n r o o m,i n c i d e n c e o f p o s t o p e r a t i v e p n e u m o n i a a n d l e n g t h o f s t a y i n h o s p i t a l w e r e r e c o r d e d i n t h e t w o g r o u p s.R e s u l t s 4 8 h o u r s a f t e r o p e r a t i o n,t h e i n c i d e n c e o f a t e l e c t a s i s i n t h e L u g r o u p(4 c a s e s)a n d t h e T r g r o u p(1 1 c a s e s)w a s 8.2%a n d 2 4.4%,r e s p e c t i v e l y r i s k r a t i o(R R)=0.8 2;9 5%C I:0.6 8-0.9 9;P=0.0 3 1.2 0 m i n u t e s a f t e r e x t u b a t i o n,t h e i n c i d e n c e s o f a t e l e c t a s i s i n t h e L u g r o u p a n d t h e T r g r o u p s w e r e 1 0.2 0%a n d 3 1.1 0%,r e s p e c t i v e l y(R R=0.7 7;9 5%C I:0.6 2-0.9 5;P=0.0 1 2).T h e p u l m o n a r y u l t r a s o u n d s c o r e i n t h e L u g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n t h e T r g r o u p(P0.0 5).T h e i n c i d e n c e o f h y p o x e m i a i n t h e r e s u s c i t a t i o n r o o m i n t h e L u g r o u p a n d t h e T r g r o u p w a s 1 4.3%a n d 3 3.3%,r e s p e c t i v e l y(R R=0.7 8;9 5%C I:0.6 2-0.9 9;P=0.0 2 8).T h e s t a y i n t h e r e s u s c i t a t i o n r o o m i n t h e L u g r o u p w a s s i g n i f i-c a n t l y s h o r t e r t h a n t h a t i n t h e T r g r o u p(P0.0 5).D u r i n g l u n g r e c r u i t m e n t,t h e i n c i d e n c e o f h y p o t e n s i o n i n t h e L u g r o u p a n d t h e T r g r o u p w a s 8.2%a n d 2 6.7%,r e s p e c t i v e l y(R R=0.8 0;9 5%C I:0.6 6-0.9 7;P=0.0 1 5).S e n s i t i v i t y a n a l y s i s s h o w e d t h a t t h e m e t h o d o f p u l m o n a r y u l t r a s o n o g r a p h y m o n i t o r i n g o f P E E P i n-c r e a s i n g l u n g r e c r u i t m e n t w a s h e l p f u l t o r e d u c e p o s t o p e r a t i v e a t e l e c t a s i s.C o m p a r e d w i t h t h e p r e o p e r a t i v e p u l-m o n a r y f u n c t i o n,t h e p o s t o p e r a t i v e p u l m o n a r y f u n c t i o n o f t h e t w o g r o u p s s t i l l d e c l i n e d,a n d t h e d e c l i n e w a s s m a l l e r t h a n t h a t o f t h e t r a d i t i o n a l p o s i t i v e p r e s s u r e m a n u a l h y p e r i n f l a t i o n m e t h o d(P0.0 5).C o n c l u s i o n R e a l-t i m e p u l m o n a r y u l t r a s o n o g r a p h y m o n i t o r i n g o f P E E P i n c r e a s i n g l u n g r e c r u i t-m e n t m a y b e m o r e e f f e c t i v e t h a n t h e t r a d i t i o n a l p o s i t i v e p r e s s u r e m a n u a l h y p e r i n f l a t i o n i n r e d u c i n g a t e l e c t a s i s a n d t h e i n c i d e n c e o f h y p o x e m i a i n t h e e l d e r l y a f t e r l a p a r o s c o p i c r a d i c a l r e s e c t i o n o f c o l o r e c t a l c a n c e r,a n d h a s n o s i g n i f i c a n t e f f e c t o n h e m o d y n a m i c s.K e y w o r d s p u l m o n a r y u l t r a s o u n d;l u n g r e c r u i t m e n t;l a p a r o s c o p i c s u r g e r y;e l d e r l y p a t i e n t s;a t e l e c t a s i s 肺不张是围术期常见并发症,有研究报道全身麻醉后肺不张发生率可高达9 0%1-3。不张的局部肺组织容易感染,导致术后肺部并发症,增加低氧血症风险,增加病死率,延长住院时间4-6。年龄的增长导致老年患者肺结构及功能发生变化,肺、胸壁的顺应性下降,自身闭合气量增加,对缺氧和高碳酸血症的通气反应受损7。同时全身麻醉降低功能残气量,术中T r e n d e l e n b u r g体位及二氧化碳气腹对膈肌的推动等,都增加了老年人腹腔镜结直肠癌根治术后肺不张的风险8。肺复张是肺保护策略的重要环节,能够有效减少术后肺不张,减少术后肺部并发症9-1 1。研究报道,不同的 肺 复 张 方 法,对 术 后 肺 不 张 的 发 生 率 影 响 不同1 2。同时既往由于缺乏有效的评估手段,复张的幅度、频率、时机等存在争议1 3。肺超声能够有效评估肺通气,对比C T,肺超声检测全身麻醉后肺不张,其灵敏度为8 7.7%,特异度为9 2.1%1 4-1 5。研究1 6-1 7表明采用肺超声评估,在术毕对小儿、妇科腹腔镜手术进行肺复张能够显著降低术后肺不张的发生率。目前尚未见超声监测下肺复张应用于老年患者的报道。本研究假设术毕在肺超声实时监测下行呼气末正压(P E E P)递增肺复张能够有效减少老年人腹腔镜结直肠癌根治术术后肺不张的发生,通过对比传统手法肺复张对老年人腹腔镜结直肠癌根治术术后肺不张发生率的影响,为老年患者围术期肺保护提供借鉴。1 资料与方法1.1 一般资料本研究获得汕头市中心医院医学伦理委员会批准2 0 1 9-科研(0 8 8)号,所有参与本研究的患者及家属均签署知情同意书。纳入标准:2 0 1 9年1 0月至2 0 2 1年5月本院择期行腹腔镜结直肠癌根治术的患者1 0 4例,性别不限,年龄6 5岁,A S A 级,术前肺功能检查第1秒用力呼气量(F E V1)/用力肺活量(F V C)8 0%。排除标准:急诊手术、病态肥胖患者(BM I 4 0 k g/m2),既往有心衰病史、严重肺部疾病史、肺部手术史、术前存在神经肌肉疾病、术前存在肺部及其他部位感染、任何原因导致的生命体征不稳定者、拒绝参加本试验者、纳入的患者出现手术暂停、腹腔镜中转开腹、术中超声图像不清晰、术后拒绝超声检查者。使用计算机生成的随机数表执行随机化,分配比例为11,患者随机分配到肺超声组(L u组)或传统组(T r组):L u组为肺超声实时监测下P E E P递增肺复张法组,T r组为传统正压膨肺组,小组分配号码隐藏在密封的不透明信封中,主治麻醉医师在麻醉开始前1 0 m i n打开信封。1.2 方法1.2.1 麻醉方法术前禁 饮禁食,监测 心电图(E C G)、袖 带 血 压(B P)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(S p O2)、无创实时血流动力学监测、双频谱脑电指数(B I S)、TO F肌松监测。开放上肢静脉通道,输注醋酸电解质液。先行硬膜外穿刺置管,使用试验剂量3 m L确认导管在硬膜外腔后,推注局麻药控制阻滞范围满足手术要求。行气管插管全凭静脉麻醉,麻醉诱导:注射丙泊酚22.5 m g/k g、舒芬太尼0.30.4 g/k g、阿曲库铵0.6 m g/k g。B I S值达到3 54 5时行气管插管,术中持续1081重庆医学2 0 2 3年6月第5 2卷第1 2期泵注丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵维持麻醉,根据B I S值调节丙泊酚和瑞芬太尼泵速,根据TO F值调节阿曲库铵。术中血压下降超过基础血压值2 0%,使用麻黄碱51 0 m g干预,心率下降低于6 0次/分时静脉注射阿托品0.5 m g。1.2.2 机械通气使用D r a g e r麻醉机以容量控制模式维持机械通气。两组患者均采用肺保护策略。通气参数均为吸入氧浓度(F i O2)0.4,潮气量(VT)68 m L/k g,吸呼气比12,P E E P为5 c mH2O,呼吸频率(R R)1 2次/分钟,并通过调整潮气量或呼吸频率保持呼气末二氧化碳压力3 54 5 mmH g。1.2.3 肺超声评分在各个时点采用肺超声评分定量评估通气损失情况,插管前(T 1)进行第1次肺超声评分,手术结束时(T 2)进行第2次肺超声评分,拔管后(T 3)2 0 m i n行第3次肺超声评分,术后4 8 h(T 4)在病房完成第4次肺超声评分。所有肺超声评分由两名训练有素、经验丰富的麻醉医师使用同一台超声机进行检查。如果分析不一致,则会重新进行检查,直到达成共识。使用索诺声超声机和凸阵探头25 MH z换能器。将半侧胸分为6个区域,腋前线和腋后线将半侧胸分为前区、侧区和后区,每个区根据膈肌线和乳头上1 c m划分为上下两个区,对全部1 2个区进行超声检查。计算肺超声积分:A线单独存在或少于3条B线(0分)、至少3条间距均匀的B线(1分)、合并的B线(2分)和肺实变(3分)。各个区域的肺超声积分对应于所有相关肋间间隙的平均分,范围为03分。全肺超声积分为1 2个象限的总和,范围为03 6分。1.2.4 肺复张由于手术过程中无菌的要求,所有患者在二氧化碳气腹建立后至手术结束期间,间隔2 0 m i n均行正压膨肺手法复张,不进行肺超声监测。手术结束时,L u组在肺超声监测下行P E E P递增肺复张,将P E E P从0增 至2 0 c mH2O,再 回 至0,每 次 增 减 量 为5 c mH2O,每个阶梯维持3次呼吸,当各区域肺超声看不到塌陷区时,停止肺复张;T r组采用常规正压膨肺法,将麻醉机调至手控模式,麻醉机减压阀(A P L)设定为4 0 c mH2O,挤压球囊膨肺,在快速冲氧阀将压力上调至最大后,挤压球囊保持4 0 s;所有患者符合拔管指征后拔除气管导管送 P A C U 观察。1.2.5 观察指标(1)主要结果指标:T 4时点肺不张发生率。(2)次要结果指标:T 2、T 3时点肺不张发生率,T 2、T 3、T 4时点肺通气评分,术前、术后第3天肺功能包括F V C、F E V1及F E V1/F V C,复苏室低氧血症的发生率,肺复张时低血压的发生率、复苏室停留时间、术后肺炎发生率、住院时间等。低氧血症定义正常呼吸时指脉氧复张前平均动脉的3 0%。1.2.6 样本量计算YANG等8报道挤压膨肺法将6 0岁以上患者腹腔镜结直肠癌术后肺不张的发生率降至5 0%。而在预试验中笔者发现肺超声监测下递增P E E P复张法的患者术后4 8 h肺不张发生率能够降低4 0%。在本研究中,假设误差为0.0 5,功率为8 0%,并考虑了2 0%的脱落。所需的样本量是每组5 2例患者。1.3 统计学处理使用S P S S 2 4.0统计软件进行数据处理,正态分布计量资料以xs表示,组间比较采用成组t检验;非正态 计 量 资 料 采 用 中 位 数 表 示,组 间 比 较 采 用M a n n-Wh i t n e y U检验;不同时点重复测量数据用重复测量方差分析。计数资料以例数(百分数)表示,采用2检验或F i s h e r确切概率法。效应大小用比值比或风险比表示;使用l o g i s t i c回归作为事后敏感性分析的方法。以P0.0 5),见表1。表1 两组患者一般情况的比较项目L u组(n=4 9)T r组(n=4 5)P年龄(岁)6 9(6 5 7 9)6 8(6 5 8 6)0.7 6 1性别(男/女)2 8/2 12 6/1 90.9 5 0B M I(k g/m2)2 2.3(1 8.7 2 8.0)2 1.9(1 9.1 2 4.3)0.2 1 9A S A分级(/)2/3 8/91/3 7/70.9 1 6手术类型0.8 6 3 腹腔镜直肠癌根治术2 72 4 腹腔镜结肠癌根治术2 22 1高血压n(%)2 5(5 1.0)2 6(5 7.8)0.5 1 1糖尿病n(%)1 2(2 4.5)1 1(2 4.4)0.9 9 6目前吸烟n(%)1 6(3 2.7)1 4(3 1.1)0.8 7 3手术时间(h)3.8(1.5 7.8)3.8(1.6 7.0)0.3 8 02.2 结局指标与T r组相比,术毕2 0 m i n L u组肺不张发生率降低了1 3%,差异有统计学意义(P0.0 0 1),术后4 8 h L u组肺不张发生率降低了1 8%,差异有统计学意义(P0.0 0 1);与T r组相比,L u组复苏室低氧血症发 生 率 降 低 了2 2%,差 异 有 统 计 学 意 义(P0.0 5);T r组在复苏室停留时间长于L u组,差异有统计学意义(P0.0 5),见表2。2081重庆医学2 0 2 3年6月第5 2卷第1 2期在T 3、T 4时点,L u组超声评分低于T r组,组间比较差异有统计学意义(P0.0 5);不同时间点各组患者的肺超声评分差异有统计学意义(P0.0 5),肺超声评分随时间变化,T 1时点最低,T 2时点最高,T 3时点相比T 2时点下降,但高于T 1时点,T 4时点高于T 3时点,见图1。表2 两组患者的结局指标比较项目L u组(n=4 9)T r组(n=4 5)R R(9 5%C I)PT 4肺不张n(%)4(8.2)1 1(2 4.4)0.8 2(0.6 80.9 9)0.0 3 1T 3肺不张n(%)5(1 0.2)1 4(3 1.1)0.7 7(0.6 20.9 5)0.0 1 2T 2肺不张n(%)1 5(3 0.6)1 5(3 3.3)0.9 6(0.7 31.2 7)0.7 7 7复苏室低氧血症n(%)7(1 4.3)1 5(3 3.3)0.7 8(0.6 20.9 9)0.0 2 8复苏室停留时间(xs,m i n)3 1.2 04.3 73 3.6 04.3 7-0.0 1 1术后肺炎n(%)5(1 0.2)1 1(2 4.4)0.8 4(0.7 01.0 2)0.0 6 4住院时间M(Q1,Q3),d9(8,1 1)9(8,1 1)-0.8 7 7图1 不同时点L u组和T r组肺超声评分箱线图 术毕复张时,与T r组相比,L u组低血压发生率降低了2 0%,差异有统计学意义(P0.0 5);L u组最高p e e k小于T r组,差异有统计学意义(P0.0 5),见表3。表3 两组患者复张情况比较项目L u组(n=4 9)T r组(n=4 5)R R(9 5%C I)P复张低血压4(8.2%)1 2(2 6.7%)0.8 0(0.6 6 0.9 7)0.0 1 5复张心率8 6(8 0,9 1)8 7(7 8,9 1)-0.0 6 6复张最高p e e k3 3(3 0,3 6)4 0(4 0,4 0)-0.0 5);与术前肺功能比较,L u组和T r组术后3 d F V C、F E V1均较低,差异有统计学意义(P0.0 5);术后3 d L u组F V C、F E V1均高于T r组,差异有统计学意义(P0.0 5),见表4。表4 两组患者肺功能指标比较(xs)项目L u组(n=4 9)T r组(n=4 5)P术前F V C(L)2.9 70.1 2 3.0 00.0 50.0 8 0术前F E V1(L)2.4 10.1 0 2.4 30.0 50.1 8 4术前F V 1/F V C(%)8 1.1 00.0 48 0.9 00.0 20.7 3 0术后3 d F V C(L)2.8 10.0 7 2.5 40.0 40.0 1术后3 d F E V1(L)2.2 00.0 7 2.0 10.0 50.0 1术后3 d F E V1/F V C(%)7 8.4 00.5 17 9.4 00.3 40.0 7 7 对可能影响术后肺不张的变量(年龄、A S A分级、BM I、吸烟、手术时间、住院时间)进行事后敏感性分析,结果显示采用肺超声指导P E E P递增进行肺复张的有益效果仍然显著,见表5。表5 多元l o g i s t i c回归进行事后敏感性分析变量R R9 5%C IP肺超声指导P E E P递增肺复张0.3 4 40.1 4 20.8 3 30.0 1 8年龄0.9 5 70.8 5 31.0 7 30.4 5 3A S A分级0.6 6 20.2 2 51.9 5 10.4 5 5BM I1.0 7 20.8 4 01.3 6 90.5 7 5吸烟0.9 7 90.3 8 32.5 0 40.9 6 5手术时间0.7 3 80.4 8 51.1 2 30.1 5 6住院时间0.9 4 20.5 7 51.5 4 40.8 1 3 注:输入与肺不张可能相关的变量并逐步进行调整。3 讨 论本研究发现相比于传统正压膨肺法,术毕在肺超声监测下P E E P递增肺复张法能够更有效地降低术后4 8 h肺不张发生率,同时其肺超声评分提示了更好的通气结果。然而术后肺功能与术前相比仍然有所下降,尽管相比传统正压膨肺法下降幅度小,并且在术后肺炎和住院时间方面并没有显著区别。YANG等8报道6 0岁以上患者行腹腔镜结直肠癌根治术,拔管前未进行肺复张,其肺不张发生率高达9 5%。在本研究中,尽管采用了肺保护策略,采用小潮气量通气,术中间隔固定时间手法肺复张并加呼气末正压,然而在肺复张前L u组和T r组肺不张的比3081重庆医学2 0 2 3年6月第5 2卷第1 2期率仍很高,分别为3 3.3%和3 0.6%,这与老龄化肺功能减退、手术麻醉的影响相关1 8。在本研究中两组腹腔镜结直肠癌根治术老年患者均进行了肺复张,肺超声监测P E E P递增复张组和传统正压膨肺组术后4 8 h肺不张发生率分别为8.2 0%和2 4.4 0%,表明无论何种形式的肺复张都能有效降低全身麻醉术后肺不张的发生率,与NAKAH I R A等1 9研究结论相一致。由于采用了肺超声的监测,肺复张的效果更确切,在本研究中术毕肺超声监测P E E P递增复张法相比传统膨肺法,术后4 8 h肺不张的发生率降低了1 3%。在逐步调整与全身麻醉肺不张相关的因素,如年龄、BM I、A S A评分等后,事后敏感性分析仍然显示肺超声监测P E E P递增肺复张法有益于肺不张的改善。在本研究中,肺超声评分随时间变化,在肺复张前,肺超声评分最高,分别为L u组1 0分(51 2),T r组1 0分(51 1),两组肺超声评分差异无统计学意义。T 3时点L u组肺超声评分低于T r组,表明采用肺超声监测P E E P递增复张的患者肺通气优于传统正压膨肺的患者。CHO等3研究表明肺超声评分与S P O2之间存在高度相关系数。在本研究中,肺超声监测P E E P递增肺复张的患者复苏室低氧血症发生率低于传统正压膨肺的患者,与T 3时点较低的肺超声评分相对应,与CHO等的研究一致。由于低氧血症发生率的减少,肺超声监测P E E P递增肺复张的患者在复苏室停留的时间相比传统正压膨肺的患者减少。在T 4时点,L u组患者的肺超声评分明显低于T r组,表明肺超声监测P E E P递增肺复张对于改善术后4 8 h的肺通气的作用优于传统正压膨肺法。同时本研究也发现T 4时点两组患者的肺超声评分均高于T 3时点,可能与全身麻醉、机械通气引起的炎症、肺损伤有关2 0。另外肺充气效应的消失,肺泡的重新塌陷也是可能的原因。张丽2 1研究表明对于不张的肺组织,复张压力4 0 c mH2O比3 0 c mH2O更有利于塌陷肺泡的重新打开。因此本研究中传统正压膨肺组采用了膨胀压力4 0 c mH2O并持续4 0 s的方法,复张后比复张前肺不张发生率显著降低。然而更高的气道压力增加了胸腔内压,导致循环不稳定。本研究中肺超声监测P E E P递增复张在肺超声监测下通过阶梯式缓慢增加气道压达到最合适的膨肺压力,减少了复张压力对肺泡的损 伤 及 炎 性 反 应1 2,其 最 高P E E P压 力 低 于4 0 c mH2O,低血压发生率低于传统正压膨肺的患者。本研究中肺超声监测P E E P递增肺复张组的患者肺不张发生率明显低于传统组,然而术后肺炎的发生率及住院时间似乎并没有差异,这可能与本中心当前推行的加速康复外科有关。加速康复外科采取一系列的措施,能够有效减少围术期肺炎发生率,缩短住院时间2 2-2 3。本研究结果显示,肺超声监测P E E P递增肺复张和传统组正压膨肺的患者术后3 d肺功能均较术前下降。老年患者心肺功能下降、呼吸道分泌物较多,加上术中正压通气的肺损伤及术后疼痛等问题,极大地削弱了患者的肺功能2 4。在本研究中,术后3 d肺超声监测P E E P递增肺复张的老年患者F V C、F E V1均比传统 正 压 膨 肺 的 患 者 高,提 示 使 用 肺 超 声 监 测P E E P递增肺复张的方法可能有利于老年患者术后肺功能的恢复。本研究存在的局限性:(1)为了方便、减少辐射和节约医疗资源,本研究采用了肺超声作为评估肺不张的工具。尽管在以往多项研究认为肺超声在诊断肺不张中具有较高的灵敏度和特异度,C T仍然是诊断肺不张的金标准。对于肺超声结果的判断仍然需要谨慎对待。(2)目前最优的P E E P值仍未明确,本研究中统一采用了5 c mH2O,P E E P值对老年人腹腔镜肺不张影响尚不清楚,更多关于最优P E E P值的探索将在后续的研究中进行。综上所述,术毕肺超声实时监测P E E P递增肺复张可能比传统正压膨肺更能有效减少老年人腹腔镜结直肠癌根治术后肺不张发生率,改善术后肺通气,减少复苏室低氧血症发生率,并且对血流动力学影响不明显。参考文献1H E D E N S T I E R N A G,T O K I C S L,R E I N I U S H,e t a l.H i g h e r a g e a n d o b e s i t y l i m i t a t e l e c t a s i s f o r-m a t i o n d u r i n g a n a e s t h e s i a:a n a n a l y s i s o f c o m-p u t e d t o m o g r a p h y d a t a i n 2 4 3 s u b j e c t sJ.B r J A n a e s t h,2 0 2 0,1 2 4(3):3 3 6-3 4 4.2MA R T I N J,GA R B E E D,B ONANNO L.E f f e c-t i v e n e s s o f p o s i t i v e e n d-e x p i r a t o r y p r e s s u r e,d e-c r e a s e d f r a c t i o n o f i n s p i r e d o x y g e n a n d v