主动脉夹层与心肌梗死鉴别诊断模型的建立与验证.pdf

论着J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2主动脉夹层与心肌梗死鉴别诊断模型的建立与验证贺新沈楷林余海彬黄伟华张豪杰郑熔毅摘要目的主动脉夹层与心肌梗死的临床表现大多都以胸痛为主,在临床中易发生误诊，导致灾难性的后果。因此本研究拟建立鉴别诊断模型并验证,以期实现早期的准确诊断。方法收集2 0 0 例于郑州大学第二附属医院确诊为心肌梗死患者、12 0 例确诊为主动脉夹层患者的相关信息，包括年龄、性别、人院时的血常规、电解质、心肌坏死标志物及凝血功能等信息，并将患者分为心肌梗死组、主动脉夹层组。通过t检验及方差分析、二元Logistic回归分析找出独立危险因素，进一步利用R语言绘制列线图，制定鉴别诊断评分表并进行验证。结果两组患者的降钙素原、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、国际标准化比值（internationalnormalized ratio，INR）、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin degradationproduct，FD P）、D-二聚体、白细胞计数（whiteblood cell,WBC）、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、心肌肌钙蛋白T（c a r d i-ac troponin T,cTNT）、肌酸激酶同工酶（creatinekinase isozyme,CK-MB）、收缩压比较，差异均有统计学意义（P0.05）。二元Logistic回归分析结果进一步显示，降钙素原、D-二聚体、C反应蛋白、收缩压是诊断主动脉夹层的独立危险因素，而淋巴细胞百分比、淋巴细胞绝对值是诊断心肌梗死的独立危险因素。根据列线图制定的评分表验证结果，受试者工作特征曲线下面积为0.97 8,最佳截断值为40.7 0 分。敏感度和特异性为92.5%和96.0%。结论降钙素原、D二聚体、C反应蛋白、收缩压是诊断主动脉夹层的独立危险因素，而淋巴细胞百分比、淋巴细胞绝对值是诊断心肌梗死的独立危险因素。本研究提出的鉴别诊断评分表能够有效地对主动脉夹层和心肌梗死患者进行早期鉴别,从而指导进一步的临床诊治。关键词心肌梗死主动脉夹层鉴别诊断中图分类号1R654.2Establishment and Validation of a Model for Differential Diagnosis between Aortic Dissection and Myocardial Infarction.HE Xin,SHENKailin,YU Haibin,et al.Department of Interventional Medicine,The Second Affliated Hospital of Zhengzhou University,Henan 450000,ChinaAbstract Objective Most of the clinical manifestations of aortic dissection and myocardial infarction are chest pain,which caneasily lead to misdiagnosis and disastrous consequences.Therefore,this study intends to establish a differential diagnosis model and verifyit in order to achieve early accurate prediction.MethodsThe relevant information of 200 patients with myocardial infarction and 120 pa-tients with aortic dissection diagnosed in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University was collected,including age,gender,blood routine examination,electrolytes,markers of myocardial necrosis and blood coagulation function at admission.The patients were di-vided into myocardial infarction group and aortic dissection group.The independent risk factors were found out through t-test,ANOVAand binary Logistic regression analysis,and the nomogram was further drawn using R language to develop and validate the dfferential diag-nosis scoring table.Results The procalcitonin,prothrombin time(PT),international normalized ratio(INR)fibrin degradation product(FDP),D-dimer,white blood cell(WBC),percentage of neutrophil,percentage of lymphocyte,absolute value of neutrophil,absolutevalue of lymphocyte,C-reactive protein,cardiac troponin T(cTNT),creatine kinase isozyme(CK-MB),systolic blood pressure of pa-tients in the two groups were statistically significant(P0.05).BinaryLogistic regression analysis further showed that procalcitonin,D-dimer,C-reactive protein and systolic blood pressure were independentrisk factors for diagnosing aortic dissection,while percentage of lymphocyte and absolute value of lymphocyte were independent risk factorsfor diagnosing myocardial infarction.According to the validation results of the score table developed by the nomogram,the the area underthe receiver operating characteristic curve was 0.978,and the best cut-off value was 40.70 points.The sensitivity and specificity were92.5%and 96.0%.Conclusion This study confirms that procalcitonin,D-dimer,C-reactive protein and systolic blood pressure areindependent risk factors for diagnosing aortic dissection,while percentage of lymphocyte and absolute value of lymphocyte are independent基金项目：河南省科技发展计划项目（2 2 2 10 2 310 50 3）作者单位：450 0 0 0 郑州大学第二附属医院介人科通信作者：余海彬，电子信箱：437 12 948 8 :112 斤列线图评分表文献标识码AD0I10.11969/j.issn.1673-548X.2024.02.022医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期risk factors for diagnosing myocardial infarction.The differential diagnosis scoring table proposed in this study can effectively differentiatepatients with aortic dissection and myocardial infarction at an early stage,so as to guide further clinical diagnosis and treatment.Key words Myocardial infarction;Aortic dissection;Differential diagnosis;Nomograms;Score sheet主动脉夹层是一类以胸部撕裂样疼痛为主要临床表现的严重疾病，其进展迅速，如果早期不及时采取干预,则预后较差1.2 。但其症状往往与心肌梗死相似,且部分患者心电图伴随ST段抬高,因此与心肌梗死易发生误漏诊3。如果对于主动脉夹层患者进一步采取溶栓治疗则会导致病死率的增加,因此在早期对两种疾病进行有效的鉴别诊断格外重要4.5。目前此领域的研究主要集中在降钙素原、C反应蛋白、白细胞等炎性指标、D二聚体等凝血指标及肌钙蛋白等心肌坏死标志物等指标在2 种疾病之间的差异，并且这些指标的鉴别诊断价值均已得到广泛认可5 7 。而目前并无研究将这些因素进行汇总并制作鉴别诊断模型或评分表，使一线临床医生更直观地利用评分表进行迅速的鉴别诊断。本研究以列线图的方式制定主动脉夹层和心肌梗死鉴别诊断评分表,拟通过此模型实现对两种疾病在早期进行较好的鉴别诊断，这也是本研究的创新所在。对于主动脉夹层危险性较高的胸痛患者及时给予胸腹主动脉计算机体层血管成像（computed tomo-graphyangiography，CT A）检查，从而在早期进行干预，提高诊治质量，改善患者预后。此鉴别诊断评分表有利于基层卫生服务中心在早期没有CT影像资料支持的情况下,对胸痛患者采取正确的诊疗措施，避免因误诊带来的致命性风险。资料与方法1.一般资料：收集2 0 18 年6 月2 0 2 2 年4月于郑州大学第二附属医院确诊为心肌梗死的患者2 0 0例、主动脉夹层患者12 0 例进行模型建立。流行病学调查显示，约6 6.7%的主动脉夹层患者为StanfordA型,约33.3%为StanfordB型8 。因此，本研究主动脉夹层组收集StanfordA型患者数量与StanfordB型患者数量之比为2：1。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理学委员会批准（伦理学审批号：2022132）,研究对象均签署知情同意书。心肌梗死组患者中,男性17 2 例,女性2 8 例,患者平均年龄为61.3岁。主动脉夹层组患者中,男性10 0 例,女性2 0例,平均年龄为59.7 岁。其中 Stanford A型主动脉夹层8 0 例，StanfordB型主动脉夹层40 例。收集其年龄、性别、人院时的血钠、血氯、血钙、血磷、血镁、降论着钙素原、凝血酶原时间（prothrombintime,PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶时间（thrombin time，T T）、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin degradation product,FDP）、D-二聚体、白细胞计数（white blood cell,WBC）、红细胞计数（red blood cell,RBC）、红细胞分布宽度标准差（RD W SD）、红细胞体积大小变异系数（RDWCV）、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、心肌肌钙蛋白T（c a r d i a c t r o p o n i n T,c T NT）、肌酸激酶同工酶（creatinekinase isozyme,CK-MB）、收缩压、舒张压等信息。2.纳人与排除标准：纳入标准：经胸腹主动脉CTA确诊为主动脉夹层的患者；经冠脉造影确诊为心肌梗死的患者；以胸痛为主要症状；伴随心电图ST段高。排除标准：急性心肌炎患者;急性肺动脉栓塞患者；急性心包炎患者；气胸患者。3.统计学方法：应用SPSS26.0统计学软件对数据进行统计分析，对连续性变量先行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以均数标准差（xs)表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）M（Q 1，Q 3）表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比)n（%）表示,组间比较采用检验。通过二元Lo-gistic 回归分析找出主动脉夹层鉴别诊断的独立危险因素及独立保护因素。进而对上述因素采用R语言绘制列线图，根据列线图制作评分表。利用受试者工作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲线对评分表进行内部验证，评估其对主动脉夹层和心肌梗死的鉴别诊断价值，以P0.05为差异有统计学意义。结果1.两组患者的一般资料比较：两组患者的降钙素原、PT、I NR、FD P、D-二聚体、WBC、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、cTNT、C K-M B、收缩压比较,差异有统计学意义（P0.05）,详见表1。.113J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2表1两组患者的一般资料比较n(%）,x s,M(Q 1,Q 3)论着项目年龄（岁）男性血钠(mmol/L)血氯(mmol/L)血钙(mmol/L)i血磷(mmol/L)血镁(mmol/L)降钙素原(ng/ml)PT(s)INRAPTT(s)TT(s)FDP(g/ml)D-二聚体(g/ml)WBC(10/L)RBC(1012/L)RDWSD(fl)RDWCV(%)中性粒细胞百分比（%）淋巴细胞百分比（%）中性粒细胞绝对值(10/L)淋巴细胞绝对值（10/L)C 反应蛋白(mg/L)cTNT(ng/ml)CK-MB(ng/ml)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)2.主动脉夹层及心肌梗死影响因素的Logistic回归分析:将两组患者的降钙素原、PT、INR、FD P、D-二聚体、WBC、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、cTNT、CK-M B、收缩压进行二元Logistic 回归分析，采用向前Wald法,详见表2。PCT(OR=1.641,P=项目PCTD-二聚体淋巴细胞百分比淋巴细胞绝对值C反应蛋白收缩压心肌梗死组（n=200）61.340 11.262172(86.000)133.315(134.883,139.163)104.881 3.4752.233 0.1351.222 0.3430.881 0.0860.555(0.250,1.173)14.050(12.620,15.748)1.108 0.36240.595 15.94918.550(13.345,29.143)5.426(2.787,7.345)1.340(0.978,1.625)9.330(6.608,12.283)4.325(3.820,4.890)44.166 3.58713.050(12.655,13.453)76.710(70.528,83.000)16.450(10.850,21.325)7.560(4.990,9.875)1.400(1.000,1.770)15.700(11.075,19.150)2.100(0.900,3.125)48.350(24.425,72.800)133.550 27.29278.845 16.275表2 主动脉夹层及心肌梗死诊断影响因素分析SE0.4950.2230.3920.109-0.2000.066-2.0990.7990.0510.0160.0470.015主动脉夹层组（n=120）59.660 11.106100(83.333)137.300(133.700,139.300)105.412 3.7522.221 0.1161.275 0.3810.860 0.0971.355(0.340,4.478)14.400(13.700,15.625)1.206 0.33937.979 15.85818.700(16.975,20.425)32.500(16.375,96.475)20.810(7.318,36,025)11.670(8.440,15.348)4.210(3.878,4.530)44.268 3.77813.100(12.500,13.925)86.600(85.500,87.925)4.100(1.400,7.625)9.705(7.950,13.570)0.840(0.633,1.085)53.220(22.408,88.860)0.522(0.097,1.435)2.155(1.575,2.963)149.950 29.73881.608 18.5100.027）、D-二聚体(0 R=1.480,P0.001）、C 反应蛋白(0 R=1.052,P0.001)、收缩压（0 R=1.048,P0.001)是诊断主动脉夹层的独立危险因素,而淋巴细胞百分比（0 R=0.819,P0.001）和淋巴细胞绝对值（0 R=0.123,P=0.009）是诊断心肌梗死的独立危险因素。Wald4.91812.9989.2846.9029.5809.428/X/z1.3000.4180.422-1.2830.809-1.2841.9684.8142.413-2.4051.556-0.668-12.211-12.6944.630-1.5540.241-1.2559.345-11.9285.734.8.4488.6097.75612.1165.031-1.396POR(95%CI)0.0271.641(1.059 2.541)0.0011.480(1.196 1.831)0.0010.819(0.720 0.931)0.0090.123(0.026 0.587)0.0011.052(1.019 1.086)0.001P0.1950.5180.6730.2010.4190.2000.0500.0010.0330.0170.1210.5040.0010.0010.0010.1200.8090.2100.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00140.70分的胸痛患者，主动脉夹层可能性较高,推荐及时给予患者胸腹主动脉PCTA检查明确诊断。100r80(%)净嗨6040F20F0图2鉴别评分的ROC曲线讨 论主动脉夹层是一类以主动脉中膜退行性病变，管壁滋养小血管破裂或内膜溃疡为早期病理机制，血液冲破内膜导致内膜、中膜间撕裂的疾病 。主动脉夹层与心肌梗死一样,往往以胸痛为主要症状人院，部分主动脉夹层也会伴随心肌酶指标的偏高、心电图ST段的抬高。一且被误诊为心肌梗死并进一步采取溶栓、抗凝甚至经皮冠状动脉介入治疗，将会带来灾论着1030-50510152025303540206050301043210801806018010203040506070 80901001101201301400.0010.10.9 0.9999图1主动脉夹层与心肌梗死鉴别诊断列线图分值3.56a+0.710.56 b14-0.28 c12-3 c0.08e0.07 f-0.04204060801001-特异性(%)404080难性的后果10 。有研究证实，主动脉夹层患者采取溶栓治疗策略的早期病死率高达7 0%,死亡原因则主要以心包出血导致的心脏压塞为主。因此以胸痛为主要症状的主动脉夹层和心肌梗死患者的早期鉴别诊断就显得格外重要。同时已有研究表明，WBC、PC T、C 反应蛋白等炎性细胞因子及D-二聚体等凝血因子在主动脉夹层与心肌梗死的鉴别诊断中有重要意义12.13。而列线图在疾病的诊断及预测中被广泛应用,其能将诊断模型简化为对个体危险性的预测14,15 本研究收集了2 0 0 例心肌梗死患者及12 0 例主动脉夹层患者的年龄、性别、人院时的血钠、血氯、血钙、血磷、血镁、降钙素原、PT、A PT T、INR、T T、FD P、D-二聚体、WBC、RBC、RD W SD、RD W CV、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、cTNT、CK-M B、收缩压、舒张压等信息，对其进行统计学分析，比较两组患者的差异。得出两组患者的降钙素原、PT、I NR、FD P、D-二聚体、WBC、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、cTNT、C K-M B、收缩压比较,差异有统计学意义,其余指标比较差异无统计学意义。其中降钙素原、中性粒细胞等在主动脉夹层组患者中较高,考虑与主动脉内膜撕裂导致的炎性因子渗出相关16 。淋巴细胞则在心肌梗死组患者中较高，考虑与心肌梗死造成的心肌缺血导致的心肌细胞坏死有关17 。而PT、D-二聚体等凝血因子在主动脉夹层组中较高,考虑与主动脉夹层形成后假腔内血流动力学改变导致的广泛血栓化有关,因此血液处于相.1155010060120701408016090100180J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2in acute thoracic aortic dissection:a review of current guidelinesJ.论着对高凝的状态18 O进一步进行二元Logistic回归分析，结果显示，D-二聚体、C反应蛋白、cTNT、收缩压是诊断主动脉夹层的独立危险因素，而淋巴细胞百分比和淋巴细胞绝对值是诊断心肌梗死的独立危险因素,再基于上述指标利用R语言绘制列线图，根据列线图制订鉴别诊断评分表。对参与建模的32 0 例患者评分采用ROC曲线方法进行内部验证，AUC为0.9 7 8,最佳截断值为40.7 0 分，敏感度和特异性为9 2.5%和96.0%。综上所述，本研究通过列线图制订主动脉夹层与心肌梗死鉴别诊断评分表，并证实评分 40.7 0 分的急性胸痛患者，主动脉夹层风险较高。可在临床一线推广应用,对于主动脉夹层风险较高的患者，尽早采用胸腹主动脉CTA及时确诊或排除主动脉夹层，同时给予降压、镇痛等早期干预治疗，从而提高诊治质量,改善患者预后。本研究的不足之处在于本研究样本量小,并且为单中心回顾性研究，应继续扩大样本量对鉴别诊断评分表予以进一步证实。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1 C.AC,Madeline D,Chrisanne C,et al.Current state and futuredirections of genomic medicine in aortic 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