结直肠癌化疗患者营养评估及治疗研究进展.pdf

综述DOI:10.16689/11-9349/r.2023.05.020结直肠癌化疗患者营养评估及治疗研究进展尹春梅,王继伟,郑喜兰(遵义医科大学附属医院消化病医院,遵义医科大学附属医院普外科,贵州 遵义 563000)摘要:结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,2020 年中国癌症统计报告显示,我国结直肠癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤中分别位居第 2 位和第 5 位,其中新发病例 55.5 万例,死亡病例 28.6 万例。结直肠癌的主要治疗手段包括手术切除、放射治疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等。化疗作为重要治疗手段之一在发挥积极作用的同时可能引起骨髓抑制、恶心呕吐、手足综合征及营养不良等并发症。营养不良在结直肠癌化疗患者中普遍存在,营养不良会进一步导致化疗不良反应加重、化疗中断或延迟、化疗效果下降等负面影响。早期的营养筛查和评估有助于及时发现结直肠癌患者的营养风险或营养不良,便于营养支持治疗的实施,改善营养状况,减少化疗相关的不良反应,增加化疗耐受性,提高生活质量,从而使患者从中获益。本文结合国内外研究进展,对结直肠癌化疗患者的营养现状、营养筛查及评估方法、营养治疗策略三个方面予以综述,以期为结直肠癌化疗患者的营养治疗提供参考依据。关键词:结直肠癌;化疗;营养筛查;营养评估;营养治疗Research progress on nutritional assessment and treatment of colorectal cancer patients undergoing chemotherapyYin Chunmei Wang Jiwei Zheng XilanHospital of Digestive Diseases Department of General Surgery Affiliated Hospital of Zunyi Medical University Zunyi 563000 Guizhou ChinaAbstract Colorectal cancer is one of the common malignant tumors of digestive tract in China.2020 China Cancer Statistical Report shows that the incidence rate and mortality rate of colorectal cancer in China rank 2nd and 5th among malignant tumors respectively with 555 000 new cases and 286 000 deaths.The main methods of treatment include surgical resection radiotherapy chemotherapy targeted therapy and immunotherapy.Chemotherapy as one of the important treatments may cause complications such as bone marrow suppression nausea and vomiting hand-foot syndrome and malnutrition while playing a positive role.Malnutrition is prevalent in patients undergoing chemotherapy for colorectal cancer and malnutrition can further lead to negative effects such as aggravation of chemotherapy side effects interruption or delay of chemotherapy and decrease in the effectiveness of chemotherapy.Early nutritional screening and assessment can help timely detect nutritional risk or malnutrition in colorectal cancer patients facilitate the implementation of nutritional support therapy improve nutritional status reduce chemotherapy-related adverse effects increase chemotherapy tolerance and improve the quality of life thus benefiting patients.In this paper the nutritional status of colorectal cancer chemotherapy patients nutritional screening and assessment methods and nutritional treatment strategies are reviewed in light of the progress of domestic and international research with a view to providing reference bases for the nutritional support treatment of colorectal cancer chemotherapy patients.Key words Colorectal cancer Chemotherapy Nutritional screening Nutritional assessment Nutritional therapy基金项目:国家自然科学基金(81960105)遵义医科大学附属医院博士科研启动基金(ZC220200604)通信作者:郑喜兰,电子邮箱:229300561 结直肠癌(colorectal cancer,CRC)的发病率仅次于肺癌和乳腺癌,死亡率居第 2 位,仅次于肺癌,在全球范围内发病率和死亡率不断上升1-2。目前结直肠癌的治疗方式以手术切除为主3,辅以放射治疗(简称放疗)、化疗、靶向及免疫治疗等综合措施。化疗在杀灭癌症细胞的同时会产生一系列不良反应,累及消化系统、血液系统及神经系统4,降低患者生活质量,缩短生存期。良好的营养状态在缩短住院时间、减少住院费用、减轻化疗不良反应和提高患者生存质量等方面具有积极的作用5-6。目前 CRC 化疗患者营养评估方法众多,然而营养筛查、评估及治疗未得到临床高度重视,患者存在化疗不良反应增加,化疗耐受性低、化疗效果差以及预后不良。1 结直肠癌化疗患者的营养现状1.1 化疗患者营养不良/营养风险的发生情况CRC 化疗患者营养不良或营养风险的发生率高,与096肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5疾病状态、化疗药物、营养摄入等因素相关。一项对 CRC 患者的营养状况评估显示,超过 50%CRC患者化疗前即存在体重减轻(10 kg)、肌肉减少及营养风险7。在化疗过程中,化疗药物干扰机体细胞代谢、产生胃肠道毒性从而进一步影响患者的日常进食和营养吸收,营养风险或营养不良发生率进一步增加8。Blauwhoff-Buskermolen S 等9采用计算机断层成像扫描第三腰椎提示化疗期间约 40%出现肌肉量减少,治疗 3 个月后肌肉量较基线水平减少 6.1%。以上研究表明,营养风险或营养不良在 CRC 患者中普遍存在,且化疗会进一步导致体重减少、骨骼肌丢失、低蛋白血症等不良的临床结局。1.2 化疗患者营养不良的发生原因 化疗患者发生营养不良的原因主要包括肿瘤源性因素、化疗药物毒性因素及患者身心因素,见图 1。肿瘤源性因素包括肿瘤生长致肠道机械性梗阻、胃排空延迟、消化吸收障碍、体液异常丢失;肿瘤细胞通过神经内分泌系统使患者厌食而营养摄入不足,或使机体静息能量增加,长期消耗,且肿瘤细胞产生的促炎细胞因子导致的炎症反应,以及宿主针对肿瘤做出的免疫应答等增加机体分解代谢引起营养不良和恶液质 表 现,加 速 了 CRC 患 者 营 养 不 良 和 恶 液质10-12。化疗药物通过影响进食中枢、干扰机体细胞代谢,影响患者的日常进食和营养吸收,且 CRC化疗患者机体活动功能受限,这些均对患者的营养状态产生消极作用。此外,化疗期间可能出现恶心呕吐、四肢麻木、脱发等不良反应,而一系列的不良反应又将诱发患者的负性情绪,也会引起营养不良13。图 1 营养不良的发生原因2 结直肠癌化疗患者营养评估方法2.1 营养风险筛查 2002营养风险筛查 2002(nu-tritional risk screening 2002,NRS 2002)是由欧洲肠外肠内营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)推荐的营养风险筛查量表,是目前应用最广泛的评估工具之一。一项以白蛋白(albumin,ALB)30 g/L 作为判断营养不良的金标准的临床研究,采用 NRS 2002 评估 165 例患者的营养状况得出 45 例存在营养风险,营养风险筛出率为 27.27%,其敏感性和特异性高达 60.94%和94.06%,其判断与金标准具有较高的一致性14。有多中心观察研究发现 NRS 2002 与全球营养不良领导倡议(Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)的相关性好,是住院时间、并发症和死亡率的有力预测因子15。2.2 患者主观整体评估患者主观整体评估(pa-tient-generated subjective global assessment,PG-SGA)是 ESPEN 推荐的一种有效的营养评估工具16,2021 年中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会将其推荐为评估恶性肿瘤患者的营养筛查工具 I 类证据。Gallois C 等17的研究认为PG-SGA 是优于营养风险指数(nutritional risk index,NRI)的营养评估工具,PG-SGA 评估结果与化疗毒性及总生存(overall survival,OS)期显著相关。但有研究发现 PG-SGA 对检测营养相关的恶化过于敏感,其在营养不良诊断中的阳性预测率可能比实际值稍高15。2.3 营养不良通用筛查工具 营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tools,MUST)是中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)所制定的营养筛查工具,该量表主要包括体重下降、疾病导致196肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5的膳食摄入减少及体质指数(body mass index,BMI)3 个维度,评分2 分为高营养风险状态,需接受营养干预;评分=1 分为中营养不良风险,记录 3 d 膳食营养状况重复检查;评分=0 分为低风险营养不良,需定期复查15。Skipper A 等18指出 MUST 在不同人群和环境中具有较高的有效性,能够正确识别可能存在的营养风险,有利于及时对患者进行早期的个性化干预,是临床实践中最流行的筛查工具之一。2.4 其他评估方法 其他评估方法,如利用 CT 图像分析的第三腰椎平面骨骼肌指数(skeletal muscle index,SMI)、营养不良-炎症评分(malnutrition-in-flammation Score,MIS)、微型营养评估法(mini nutri-tional assessment,MNA),以及生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)、控制营养状况评分(controlling nutritional status,CONUT)、全球营养不良领导倡议(Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)等。第三腰椎平面 SMI 是营养风险筛查的补充,可用于预测 CRC 患者的预后,低SMI 是营养风险的独立风险因素(P1 周而化疗不能中止,或即使中止后在较长时间仍然不能恢复足够饮食者,或 12 周内的能量摄入60%总需求量,或预计患者大于 7 d 无法进食;营养摄入不足导致近期内非主观因素所致体重丢失超过 5%;已存在营养不良或营养不良风险的化疗患者推荐给予营养治疗。推荐 CRC 能量供给推荐热量按照25 30 kcal/(kg d),蛋白质按 1.0 1.5 g/(kgd),并注意补充生理需要量的维生素及微量元素。值得注意的是,化疗具有特殊性,因化疗周期的原因,我们应该根据化疗周期及时调整评估时机,早期识别和干预营养不良或营养风险。3.2 CRC 化疗患者营养治疗方式的选择 营养支持治疗的方式有营养咨询与指导、肠内营养(enteral nutrition,EN)包括口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)、管 饲(enteral tube feeding,ETF)和肠外营养(parenteral nutrition,PN)等,应遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优296肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5先的四个优先原则和五阶梯营养治疗规范来补足热量和营养素26-27。ONS 补充符合生理需要,具有改善营养状况、减少不良反应、提高 CRC 化疗患者耐受性、延长生存期等优点。对有营养风险的 CRC患者使用 3 个月的 ONS 后,化疗延迟、减少剂量或终止均明显减少(P=0.024),骨骼肌流失和肌肉疏松症的发生率下降,改善了化疗耐受性26。但 ONS也存在一些不足,如患者适口性较差,营养价值有限27,不适用存在消化道梗阻、化疗所致严重黏膜炎、肠道功能紊乱等情况 EN 有营养支持效果好,化疗不良反应少,疗效佳等优势。一项肠内营养对直肠癌同步放化疗患者营养状况影响的研究显示,肠内营养有利于保持直肠癌患者同步放化疗后体重,并改善营养状况,降低骨髓抑制发生率28。但EN 也有其局限性,当 CRC 化疗患者存在消化道机械性梗阻、腹膜炎、胃肠道出血、化疗致胃肠道黏膜损伤或者 EN 无法提供能量和蛋白质目标需要量时可选择联合 PN 或 PN 替代 EN 治疗29。3.3 免疫营养素应用于结直肠癌化疗患者的营养治疗 目前免疫营养素是营养干预的新方向,使用含有免疫营养素的肠道配方后可以减少化疗不良反应、缩短住院时间和降低医疗费用30,有研究发现补充-3 多不饱和脂肪酸有助于预防和治疗肿瘤相关性肌肉减少症31,Haidari F 等32对 CRC 化疗患者补充维生素 D3和-3 多不饱和脂肪酸后发现其体重、BMI 和去脂体重(fat-free mass,FFM)%都明显增加,免疫营养素有助于改善营养状况。此外,免疫营养治疗还能使 CRC 化疗患者的耐受性增加,不良反应减少,有研究提出 SGA 诊断为营养不良的 CRC 患者给予含-3 多不饱和脂肪酸和谷氨酰胺的 TPN 后中性粒细胞增多33。但是目前免疫营养素应用的证据级别较低,存在一定争议,仍需要在今后临床及研究工作中进一步深入探讨实践。4 小结及展望化疗是 CRC 重要的治疗手段之一,其不良反应与营养不良风险独立相关,及时的营养评估有利于早期识别营养风险,目前对于 CRC 患者的营养评估方法众多,但尚未确定针对这一人群的最佳性能工具,对于哪种筛查方法更有效和更合适,未达成共识,需要进一步的临床研究予以证实。营养治疗对CRC 化疗患者有积极作用,不仅能够改善患者的营养状况,还能够减少化疗相关不良反应及并发症的发生,提高治疗效果,改善生存质量,延长生存期。掌握 CRC 化疗患者机体代谢变化及营养不良的发生原因,明确营养不良对 CRC 化疗患者的影响,对制定 CRC 化疗患者的营养干预策略具有指导作用。因此,加强营养评估及干预在 CRC 化疗患者中的全程化管理非常重要,应该做到早期筛查识别,及时干预,并贯穿全程。参考文献 1 SUNG H FERLAY J SIEGEL R L et al.Global cancer statis-tics 2020 Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries J.CA Cancer J Clin 2021 71 3 209-249.2 JOHDI N A SUKOR N F.Colorectal cancer immunotherapy op-tions and strategies J.Front Immunol 2020 11 1624.3 VANDRAAS K F REINERTSEN K V KISERUD C E et al.Fear of cancer recurrence among young adult cancer survivors-ex-ploring long-term contributing factors in a large population-based cohort J.J Cancer Surviv 2021 15 4 497-508.4 李旭英 谌永毅 石汉平 等.化疗不良反应预警系统的构建及应用进展 J.中华护理杂志 2019 54 5 760-764.5 THANIKACHALAM K KHAN G.Colorectal cancer and nutrition J.Nutrients 2019 11 1 164.6 WISEMAN M J.Nutrition and cancer prevention and survival J.Br J Nutr 2019 122 5 481-487.7 DANIELE A DIVELLA R ABBATE I et 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Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5