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胰高血糖素样肽-1 减肥应用的伦理探讨程欣瑞1翟晓梅1摘要：针对胰高血糖素样肽-1 受体激动剂类药物在治疗肥胖方面的医学价值和潜在滥用的现实情况，深入探讨了该类药物在非糖尿病肥胖治疗中的超适应证应用及其伦理问题，包括医疗资源的合理分配、患者知情同意的重要性以及社会审美标准对医疗决策的影响。并针对上述伦理问题，提出了包括加强药物处方规范、提高公众药物知识、确保患者知情同意等建议。旨在促进胰高血糖素样肽-1 受体激动剂类药物在肥胖治疗中的合理及伦理使用，保障医疗伦理和患者安全。关键词：胰高血糖素样肽-1 受体激动剂，超适应证用药，减肥，伦理分析中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)09-0016-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.09.04An Ethical Discussion on the Use of Glucagon-like Peptide-1 for Weight LossCHENG Xinrui1,ZHAI Xiaomei11.School ofPopulation Medicine and Public Health,Chinese Academy of Medical Sciences/Peking Union Medical College,Beijing 100730,ChinaAbstract：Thisarticleexploresthemedicalvalueofglucagon-likepeptide-1receptoragonistanalogsandthepotentialabuseinobesitytreatment.Italsoprovidesinsightsintotheuseofglucagon-likepeptide-1receptoragonistanalogsfornon-diabeticobesityanddiscussesrelatedethicalissues.Theseissuesincludetheequitableallocationofhealthcareresources,theimportanceofpatientsinformedconsent,andtheinfluenceofsocietalaestheticstandardsonmedicaldecision-making.Finally,thearticlemakesrecommendationstoaddresstheseissues,includingstrengtheningprescriptionregulations,improvingpublicawarenessofmedications,andensuringpatientsinformedconsent.Theserecommendationsaimtopromotetherationalandethicaluseofglucagon-likepeptide-1receptoragonistanalogsinobesitytreatmentandtosafeguardmedicalethicsandpatientsafety.Key Words：glucagon-likepeptide-1receptoragonist,off-labeldruguse,weightloss,ethicalanalysis超适应证用药是全球医学界广泛认可的实践，尽管存在安全和法律问题1。在中国，相关法规和指南提供了明确指导，专家支持下的超说明书用药是合理的实践2-4。司美格鲁肽作为糖尿病治疗药物，因其减重效果显著而被美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）获批用于肥胖治疗5。在我国，该药物虽未获批当作减肥药物，但在专家共识支持下，其使用属合理的超说明书用药范畴6。肥胖已成为全球健康问题7，司美格鲁肽药物类似的胰高血糖素样肽-1（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）受体激动剂及其类似物为治疗提供了新途径，但也引发了医疗伦理和公共卫生政策的平衡问题。当前，GLP-1 类药物正处于研发和申报的高峰期，我国已有超过百种此类药物进入临床试验。因此，笔者探讨的伦理问题是普遍存在于所有 GLP-1 类药物的减肥用途中。本文旨在评估中国超说明书用药的现状，探讨 GLP-1 类药物对医疗实践的伦理挑战，并提出管理和政策建议，确保其合理使用，维护患者安全和医疗伦理。1GLP-1 类药物用于减肥引发的伦理问题司美格鲁肽在糖尿病治疗领域的成功不仅改善了血糖控制，还引发了全球对减肥药物的需求，其成功在于提供了更有效和便捷的减重解决方案：每周一次的低频注射方式。根据 2021 年的系统评价和 Meta 分析，它在多种降糖药物中表现出最佳的减重效果8。与同类药物相比，司美格鲁肽在减重方面具有明显优势9。全球广泛使用 GLP-1类药物意味着来自不同文化、经济和医疗背景的人都接触到它，这不仅放大了潜在益处，也增加了潜在风险。在不同国家医疗规范和监管不一的情况下，需要更深入地考虑司美格鲁肽的合理使用，以确保全球患者作出明智的医疗决策。1.1医学的边界问题1.1.1需求与偏好的区别无论是短期还是长期受益风险，与此相关的一个问题是，医学的边界在哪里。风险受益评估的目的是满足个人和人群健康效益最大化的效用目标，而不是为了让行动者不顾社会效用，选择自己偏好的风险。但审美趋势及商业营销等会影响个人的自主性。因此，有必要界定两者区别。本文探讨的“需求”，是指患者基于生存或健康受到疾病的影响而有获得医疗救治措施的需求，属于医学范围；而本文探讨的“偏好”，是指人们基于社会、美学、人际关系等维度的价值评价，而对自身身体状况进行改变的偏好，游离于医学和非医学之间，甚至完全脱离医学边界。因此，1.中国医学科学院/北京协和医学院群医学及公共卫生学院北京100730作者简介：程欣瑞（1995-），女，硕士研究生，研究方向：生命伦理学。通信作者：翟晓梅（1956-），女，博士，教授，研究方向：生命伦理学、医学创新科技伦理、公共卫生政策伦理。E-mail：临床伦理医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期16Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.740 患者对司美格鲁肽等 GLP-1 类药物的非医疗性需求仅是一种偏好。而患者所称的“需求”，并非医学边界内的需求，而是超越了医学需求，对美学等其他价值的“偏好”。从这个角度看，人们对使用某一类药物的主观意愿或实际行动，一旦超越了医学需求，就脱离了医学边界，而进入了个体偏好的领域。此时，无论该药物是否稀缺，无论人们是否愿意自费购买此类药物，均与狭义的医学无关。1.1.2超说明书使用和药物滥用需求与偏好的区分，对非专业人士来说可能并不容易，但超说明书用药的定义是明确的2，中华人民共和国医师法作了严格限制。如果突破了上述限制，可能构成药物滥用。无论是法律规定，还是药物说明书，均处在动态发展变化的过程，在分析超说明书用药和药物滥用时，离不开当时的外部法律政策环境和医、药学研究进展。国产类 GLP-1 受体激动剂中，仅少数药品获批减重适应证，后续将有不断获批的可能性。因此，目前尚无法对超说明书使用和药物滥用进行医学意义上或法律意义上的严格区分。对药物滥用的情况，从公开渠道仅能获得非官方的数据，且临床案例具有异质性，需要临床医生、患者数据及后续服药的具体情况等来判别，因此本文仅对 GLP-1 类药物用于减肥的共性伦理问题进行探讨。1.2针对 GLP-1 类药物的特殊情况进行受益风险评估在明确概念界定医学边界后，可以进行长期和短期的受益风险评估。使用某一种药物对人们受益风险究竟如何，不同的评估者会依据自身的教育背景、处理风险的能力等有不同的判断，受益风险评估也应尽量避免直觉判断，可以通过参比和量化的方法进行10。1.2.1短期受益风险评估GLP-1 类药物具有独特之处，因为它们不仅可以治疗糖尿病，还可用于治疗肥胖症。然而，若医疗机构对患者使用 GLP-1 类药物的提示和管理不当，可能导致治疗糖尿病和治疗肥胖症的受益风险出现偏差或失衡。在考虑使用这类药物时，医生需要综合考虑患者所面临的不同疾病，并评估在这些疾病中使用同种药物所带来的受益与风险是否值得。这种评估不仅关乎药物的有效性，也涉及患者的生活质量和治疗的整体目标。不当的短期受益风险评估可能引发严重不良事件。例如，澳大利亚一位女性因在短时间内迅速减重而导致肠梗阻并失去生命11。尽管尚未确定肠梗阻与药物有直接因果关系，但这一案例提醒我们审视 GLP-1 类药物在非传统用途上的风险与受益。药物可能带来显著的体重下降效果，但快速的变化可能对身体产生额外的压力。因此，在使用实践中，医生有责任对患者情况的短期风险受益进行动态评估，并为患者提供专业建议。1.2.2长期受益风险评估由于一些药物的使用缺乏长期的跟踪调查试验，其负面影响有待观察和证实，因此还应考虑长期受益风险。截至 2023 年 9 月底，FDA 收到了 18 例服用司美格鲁肽的患者出现肠梗阻的报告，勒令该类药物标签上需注明具有“肠梗阻”的风险12。制造商声称是药物上市之后才发现的问题。从市场撤回的多个减肥药物案例表明，仅凭风险因素的改善不能确保药物的安全性。心血管结果试验对于全面评估这些治疗方案的风险和益处至关重要13，关于每周 2.4 毫克司美格鲁肽的研究显示其心血管安全性14。然而，对于亚洲人口的研究仍然不足15。关于司美格鲁肽与心理健康问题的关系仍不确定，不同的报告显示，司美格鲁肽对抑郁有相反的影响16-17。尚未有正式报告显示司美格鲁肽与精神不良反应相关。当前，糖尿病和肥胖本身已被认为是某些类型癌症的风险因素，因此在评估司美格鲁肽的长期风险时，需要考虑这些因素，还应考虑到个体患者的特定健康状况和需求。医生对药物的使用应该持有前瞻性、负责任和审慎的态度。1.3公平问题公平问题可能是需求偏好冲突和药物短缺所导致的。药物短缺可能导致资源分配的困难，需要限制某些医疗服务的获取18。偏好是未经恰当评估的盲目行为，并不能反映我们真实的需求；真实的需求建立在合适的评估体系之上19。健康需求是基于人类正常生理功能的实现，而不是单纯的个人喜好。在使用 GLP-1 类药物时，医生应该根据疾病需求进行专业判断，当药物的使用目的从治疗转变为满足个人偏好时，就会触及医疗资源不当使用的问题。药物的使用动机可能会改变，即在达到医学上定义的健康体重后仍然持续使用，这可能导致公平问题。在药物研发生产供给过程中应全面应用公正原则。确定药物分配的优先级可以避免不公平的资源分配20。1.3.1分配公正当药物用于满足个人审美偏好而非治疗疾病时，会触及医疗资源分配的伦理原则。在医疗资源有限的情况下，过度强调体型或外貌可能导致对有更迫切医疗需求的患者不公平。这种转变违背了医疗行为的基本原则，即医疗应该旨在治疗疾病、缓解痛苦和维护健康状态。使用药物满足个人偏好可能导致医疗资源的不当分配和过度医疗化，也可能加剧对身体形象的过度重视。一些国家已经因为药物短缺问题考虑暂时禁止某些药物用于减肥，以确保药物能优先供给那些更需要的患者21。药物短缺原因包括制造、商业决策等问题，其中可预测的营销增加了专业人士和公众对产品的关注22。药物短缺带来的问题还存在于其他疾病患者人群中。玛丽亚等意识到某药物在化脓性汗腺炎患者中所面临的复杂道德困境：与这种药物相比，糖尿病可能是一种特权疾病，不公平的分配导致糖尿病患者药物短缺；从受益的角度看，这将帮助汗腺炎患者减肥9。健康是社会正义的基石，每个公民都有健康权，政府胰高血糖素样肽-1 减肥应用的伦理探讨程欣瑞等医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.74017应对此负有责任和义务。医疗决策是健康的重要因素之一。在医疗决策中，政府和卫生部门有责任维护居民的健康权利，并确保医疗专业人员遵循医学的必要性而非个人审美观念。1.3.2平等可及患者对减肥需求的增加导致了医生不必要的工作量，如处理患者的开药要求，占用糖尿病等内分泌疾病的就医资源，进而使得慢性病患者就医和用药变得更加困难。虽然一些已经作为降糖药物被纳入国家医保目录，但随着更多减重适应证的 GLP-1 类药物进入市场，是否会给肥胖患者带来沉重的经济负担，以及是否需要将其纳入医保以保障肥胖患者的健康，这些经济公平问题也亟需引起我们的关注。1.3.3回报公正当前药物短缺问题导致患者转向非法渠道购买药物，这增加了患者的经济负担，同时也存在制造假冒药物等违规行为，可能导致不良健康结果，浪费医疗资源，因此回报公正要求采取严厉措施以保障公众安全。不合理用药带来的不良反应的救治，一定程度上也不合理地消耗了医疗资源，给医务人员造成工作量增加。对于违反公共卫生法规的个人或企业，应当依据法律和相关规定进行处罚。因此，药物分配不单纯是一个“药物”或“医疗”问题，解决这些问题的战略可能需要进行根本性的改革。1.4知情同意要素不充分人们关注药物副作用和效果反弹，药物治疗也需要结合生活方式管理。但它们通常缺乏宣传和动力，导致知情同意不充分。当公众主动向医生咨询药物使用时，医生可能会假设患者已经充分了解信息，导致医生可能会忽略必要的全面信息告知义务，进而使得知情同意不够充分。医疗知识本就具有专业性与复杂性，制药公司发布的数据报告可能存在选择性，医生或药物代表也可能出于自身利益而选择性、误导性地披露信息，导致信息接收方获取不公平的信息，从而做出错误判断。这种信息不对称不仅体现在医患双方医疗知识的不平等，还受到疾病发生的偶然性、文化差异和患者受教育水平等因素的影响。此外，许多名人在社交平台上的言论可能会影响其支持者做出非理性的判断。因此，医生做好充分的知情同意，促进患者在决策过程中真正理解和评估治疗选择是非常重要的。1.5社会因素对医疗决策的影响社会因素在医疗决策中扮演着重要的角色，其影响涵盖了多个层面。在医学治疗和决策的背后，社会因素时常显现出复杂性和多样性。这些社会因素共同塑造了医疗决策的背景，呼唤对患者审美趋势、商业营销和利润动机的更深刻认识，以确保医疗决策更加公正和以患者为中心。1.5.1审美趋势可能裹挟医疗行为越来越多的人出于追求社会认可的审美标准使用这些药物，而非医疗原因。当前的审美趋势可能会影响医生的决策，有些患者可能因对体型不满要求医生开出这些药物。有时医生可能会妥协，将原本用于特定医疗条件的药物开给追求审美目的的患者。有些患者在达到理想体重后仍然继续使用药物，因为药物让他们感到更自信。这表明医疗需求变成了非医疗需求，显示了社会审美观念对个人选择和医疗行为的影响。药品的销售和使用模式反映了医疗需求和社会价值观如何相互影响，以及它们如何影响健康决策。1.5.2商业营销可能裹挟患者自主选择因为商业利润和市场竞争的压力，商业营销可能会影响医疗决策。制药公司可能会淡化或忽视药物的副作用，因为它们更关注收入和股票估值。在商业和资本的影响下，个人难以独立做出选择。但监管通常有限，只有在大量患者受到伤害时才会引起注意。药物的开发和营销需要平衡患者的疗效与安全性以及公司的利润。这种平衡并不总是可以实现。激进或误导性的营销可能会给患者的健康和安全带来风险。只有当患者的安全得到充分保障时，药物的开发和营销才能得到伦理学的支持。尽管有法律规定和指导方针，但违规行为仍然存在，因为处罚往往不足以抵消盈利能力。正确、全面和科学有效的信息应该由医生这样的专业人士提供。2解决 GLP-1 类药物用于减肥伦理问题初探为避免 GLP-1 类药物滥用，应在其获批上市时立即推出监管措施，避免等到出现不良后果后才采取行动，因为对个体健康造成的不可逆伤害无法弥补且花费过多。现今医疗系统中存在医嘱必须与诊断相匹配，然而监管力度尚有待增强，笔者认为还有以下几点可以加强监管。2.1限制处方权在国内药品销售主要通过医院和药店，药店监管较为松散，购买药物时通常只需提供医院处方或检查报告。一些电商和外卖平台也出售这类药物，购买者可以轻易获取，甚至无需提供处方证明。限制这类药物的处方权限可能有助于减少它们的滥用和过度使用，但需要确保这种限制应扩展到更广泛的医疗机构，以避免患者通过其他渠道获取药物。可借鉴管理阿片类药物滥用的历史经验，患者往往会寻找更易获得的替代品，尤其是当某种药物被视为滥用风险时，需要确保监管的全面性。2.2智能监察系统核实，避免错误用药的发生肥胖诊断的患者在入院时需要核实身高体重信息，确保身体质量指数（bodymassindex，BMI）符合中国的肥胖指标，并检查是否存在与肥胖相关的合并症，以确保只有内分泌科医生才能开具此类药物处方。对于糖尿病患者，需要了解其病因和其他治疗情况。考虑到 BMI 可能随着治疗周期下降，肥胖患者需要每周报告数据，以确保药物的使用仅限于医疗需要。药物治疗通常需要与健康饮食、运动和行为改变相结合。医生应持续跟踪肥胖患者的问题和预后。胰高血糖素样肽-1 减肥应用的伦理探讨程欣瑞等医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期18Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.740 2.3明示信息，降低错用风险根据临床经验和国家药品监督管理局药品审评中心的信息，发现 A 品牌的减肥药物获批，但 B 品牌的同类药物尚未获批。在国家药品监督管理局药品审评中心公示的 GLP-1 类药品信息存在差异，这将增加医生处方时的困难。考虑到口服和注射等药品类型的差异以及多个品牌的存在，应在包装上明确减肥和非减肥用途，以帮助医生减轻负担并规避超适应证用药可能带来的法律风险。2.4关注糖尿病等药物应用的公平性确保不同地区和糖尿病人群间对该药物的可得、可及、可负担。未来，随着适应证范围的扩大，确保糖尿病患者能够获得药物将成为一个紧迫问题。但随着企业产能的增加和类似药物的批准上市，药物供应将逐渐得到保障，这个问题也将逐渐淡出。2.5加强医务人员的培训与公众教育医务人员有责任通过科普教育促进公众参与科学，有助于共同追求健康美好体质的目标；还需识别潜在的虚假或误导性处方药推广。公众对体形美的追求与医生的拒绝之间存在紧张关系，主要因公众对科学了解不足。加强公众教育，让其理解美与健康的关系，可避免 GLP-1 类药物被用于个人偏好。3结语在全球已经形成共识的超适应证用药方面，我国需重视司美格鲁肽在此应用中的现状，并积极应对其带来的伦理挑战。GLP-1 类药物用于减肥的伦理问题分析显示，需求与偏好的冲突可能引发医疗资源不公、资源挤占和患者负担加重等问题。此外，审美趋势影响医疗行为、医疗信息不对称和监管力度不足等现象也应引起重视。结合实地调研和临床经验，应从限制处方权、智能监察系统建设、药品信息标签管理、公平供应和加强教育培训等方面解决此类药物的伦理问题。参 考 文 献 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