癫痫合并经皮冠状动脉介入治疗患者外周动脉术后消化道出血1例分析.pdf

论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期外周动脉疾病(PAD)可使动脉血管腔狭窄甚至完全闭塞，血流量降低，导致人体下肢无法正常代谢，易诱发心脏病及脑卒中。PAD术后需行抗血栓治疗预防管腔再狭窄，而抗血栓过程常合并消化道出血风险，平衡血栓与出血仍是目前临床较为棘手的问题。本文结合1例癫痫合并经皮冠状动脉介入治疗(PCI)外周动脉术后消化道出血患者的临床资料，就其消化道出血原因、出血后抗凝方案进行分析与讨论。临床资料患者，男，40岁，2020年4月30日因“右大腿根部肿胀疼痛 5 d”收治入院。辅助检查：CT 造影示右侧髂外动脉节段性管腔闭塞，远端假性动脉瘤；右侧腘动、静脉内血栓形成合并管腔闭塞，远端分支稀疏、浅淡。无外伤、过敏史，个人史、家族史无异常。入院诊断：髂动脉假性动脉瘤；股动脉假性动脉瘤。既往病史：既往有癫痫病史，平素口服丙戊酸钠片、左乙拉西坦；2018年6月于天津医科大学总医院心内科行冠状动脉造影及PCI治疗，于右冠状动脉中远段植入支架1枚，术后双联抗血小板治疗。阿司匹林(生产厂家：Bayer S.p.A.；批准文号：HJ20160685)0.1 g/次，1次/d；氯吡格雷(生产厂家：赛诺菲制药有限公司；批准文号：H20056410)75 mg/次，1 次/d；口服治疗1年，目前口服阿司匹林(0.1 g/次，1次/d)抗血小板治疗。2020年 5月 1日中午患者突发癫痫，1 min后终止，此后出现下肢疼痛，右下肢股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动消失。急诊行股动脉覆膜支架腔内隔绝术联合腘动脉球囊扩张及置管溶栓术，术后经那屈肝素钙注射液(生产厂家：Aspen Pharma TradingLimited；批准文号：H20181137)抗凝，皮下注射0.6 mL/次，2 次/d，治疗11 d；兰索拉唑(生产厂家：成都百裕制药；批准文号：H20143293)静脉滴注，预防应激性溃疡，30 mg/次，2 次/d，共 7 d。治疗后病情平稳，5月13日出院，出院前血红蛋白111 g/L。出院带药利伐沙班(生产厂家：Bayer AG；批准文号：doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.06.018摘要外周动脉疾病(PAD)可使动脉血管腔狭窄甚至完全闭塞，血流量降低，导致人体下肢无法正常代谢，易诱发心脏病及脑卒中。PAD术后需行抗血栓治疗预防管腔再狭窄，而抗血栓过程常合并消化道出血风险，平衡血栓与出血仍是目前临床较为棘手的问题。该文对1例癫痫合并经皮冠状动脉介入治疗(PCI)外周动脉术后消化道出血患者的临床资料进行分析，就其消化道出血原因、重启抗凝时机进行讨论。关键词外周动脉疾病；利伐沙班；消化道出血中图分类号R573.2R543.31文献标识码AAnalysis of One Case of Gastrointestinal Bleeding After Peripheral Arterial Surgery in Patients with EpilepsyCombined with Percutaneous Coronary InterventionYuan YuanTianjin Medical University General Hospital,Tianjin 300052,ChinaAbstractPeripheral arterial disease(PAD)can cause the stenosis or even complete occlusion of the arterial lumen,and reduceblood flow,so that the normal metabolism of the lower limbs of the human body can not maintained,which is easy to induce heartdisease and stroke.After PAD surgery,antithrombotic therapy is required to prevent restenosis of the lumen,the risk ofgastrointestinal bleeding is often associated with the antithrombotic process.How to balance thrombosis and bleeding is still achallenging clinical issue.This article analyzes the clinical data of 1 patient with epilepsy combined with percutaneous coronaryintervention(PCI)and gastrointestinal bleeding after peripheral arterial surgery,and discusses the causes of gastrointestinalbleeding and the timing of restarting anticoagulation.Key wordsPeripheral arterial disease;Rivaroxaban;Gastrointestinal bleeding癫痫合并经皮冠状动脉介入治疗患者外周动脉术后消化道出血1例分析袁媛300052天津医科大学总医院，天津50论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期J20180077)20 mg/次，1次/d，口服。5月22日，患者因“便血3 d”再次入院，入院时血红蛋白43 g/L，较前下降68 g/L，属严重出血1。入院后立即停用抗血栓药物，禁食水，给予抑酸及肠外营养支持，同时输注红细胞及血浆纠正贫血，于5月24日便血停止。经详细询问，患者出院后规律口服利伐沙班20 mg/次，1次/d；同时，因患者有冠状动脉支架置入史，平素规律口服阿司匹林 0.1 g/次，1 次/d；有癫痫病史，规律口服丙戊酸钠片及左乙拉西坦。5月27日重启那屈肝素钙注射液抗凝，皮下注射0.24 mL/次，1次/d；阿司匹林(生产厂家：Bayer S.p.A.；批准文号：HJ20160685)口服，0.1 g/次，1次/d，抗血小板。患者5月31日出院，出院调整利伐沙班(生产厂家：Bayer AG；批准文号：J20180075)剂量至2.5 mg/次，2次/d。此后随访良好，未出现血栓、出血等不良事件。讨论出血是抗血栓治疗过程中较为严重的不良事件，其中消化道出血最为常见。对于既往无消化道出血相关病史的患者来说，消化道出血可能与抗凝治疗相关，经及时救治往往可逆转，但出血后如何平衡血栓与出血风险仍是个体化治疗的重点与难点。本例患者发生消化道出血的原因分析：利伐沙班为新型口服抗凝药(NOAC)，可直接、选择性、可逆地抑制a因子，具有可预测性好、与药物和食物相互作用少等特点，可按照固定剂量给药，不需监测凝血功能2。然而，有研究表明，与传统抗凝药物华法林相比，NOAC可降低颅内出血风险，但患者肠胃出血概率高3。一项纳入随机对照与真实世界研究的荟萃分析显示，应用NOAC的患者与常规治疗的患者发生胃肠道出血的风险无显著差异，但利伐沙班(20 mg/d)使用者发生原发性胃肠道出血的风险增加39%4。患者出院后同时服用阿司匹林。阿司匹林为非甾体抗炎药，具有抑制血小板聚集的药理作用，其易通过局部和全身作用刺激胃黏膜，对胃黏膜造成损伤。阿司匹林进入胃内后，机体释放大量毒性物质刺激并损伤胃肠道黏膜屏障，产生局部作用。同时，阿司匹林抑制胃黏膜的环氧合酶活性，使前列腺素生成减少，削弱胃黏膜的保护性因素，导致胃内环境更易因内部因素(如胃酸、胃蛋白酶)受到局部损害，创造有利于消化性溃疡生成及出血、穿孔等胃肠道并发症发生的环境，提高消化道出血发生率。患者既往有癫痫病史，口服丙戊酸钠与左乙拉西坦治疗。利伐沙班是P糖蛋白(P-gp)和细胞色素P450酶CYP3A4的底物，当与CYP3A4和/或P-gp强抑制剂合用时，可能使利伐沙班暴露量增加，增加出血风险。部分抗癫痫药物对CYP3A4和P-gp活性有影响5。本例患者服用丙戊酸钠和左乙拉西坦控制癫痫，其中丙戊酸钠大多通过肝脏代谢，经肾脏排泄，与利伐沙班同时服用，易影响利伐沙班的代谢与排泄，从而影响其血药浓度。有报告显示，丙戊酸钠与利伐沙班合用后易导致凝血功能异常，增加出血风险6。临床药师分析，患者服用高剂量利伐沙班联用阿司匹林，符合已知不良反应类型；其服用的抗癫痫药物与抗凝药物又存在相互作用，进一步造成抗凝药物在体内蓄积；且患者消化道出血时间与使用抗凝药物时间存在关联性(停药后消化道出血逐渐停止)。最终多因素作用，导致患者发生消化道出血。因此，在实际临床诊疗过程中，应详细询问患者既往病史及用药情况，格外关注治疗方案中可能存在的药物相互作用，根据患者具体情况制定个体化治疗方案。患者消化道出血后的抗凝治疗：抗血栓药物会增加消化道出血患者的出血风险，而停用抗血栓药物会增加患者原有的血栓疾病风险，平衡出血与血栓风险是临床工作的一大难点，也是个体化治疗的重点和难点。本例患者处于外周动脉手术治疗后血栓高危期，且冠状动脉存在支架，需长期行抗血小板治疗，因此，消化道出血经积极治疗稳定后，应考虑尽早恢复抗血栓治疗。相关专家共识指出，应根据内镜下出血征象风险高低给予先停药后恢复、不停药或其他处理7。研究表明，与单独接受埃索美拉唑治疗比较，埃索美拉唑联用阿司匹林不会延迟消化性溃疡的愈合8。而冠心病患者同时停用阿司匹林和氯吡格雷后，中位时间短至 7 d 便可能出现冠状动脉支架血栓，阿司匹林对心脑血管疾病的血栓事件保护作用强于其增加胃肠道出血风险的作用9。对于口服抗凝药物患者，综合评估其血栓风险与出血风险后，血栓形成高危患者应在出血停止后17 d恢复NOAC或华法林治疗，早期可考虑使用肝素或依诺肝素桥接治疗；出血较轻患者可在充分止血及监测下继续服用抗血栓药物。PAD患者的心血管不良事件及肢体不良事件发生风险较高，早发现、早干预对于预防、延缓心血管和肢体不良事件的发生尤为重要。抗血小板治疗一直是PAD患者药物治疗的常规方案。然而，经大量不51论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期同抗血小板方案探索，PAD患者心血管事件发生率仍居高不下。利伐沙班可通过直接抑制a因子减少凝血酶的生成，通过抑制凝血酶或a因子介导的血小板活化途径，与阿司匹林产生双重抗血小板作用，预防近端血栓形成并保护下肢接收端。梁岩等10研究结果显示，在稳定性冠状动脉疾病/外周疾病的患者中，阿司匹林联合利伐沙班(2.5 mg/次，2次/d)治疗的主要疗效终点(心血管死亡、卒中和心肌梗死的复合终点)、次要疗效终点及临床净获益复合事件发生率均低于阿司匹林单药治疗，证实了利伐沙班联合抗血小板的双通道抗血栓方案可用于无血运重建病史、血运重建术后早期或晚期的 PAD，为不同疾病阶段的PAD患者带来减少肢体不良事件、心血管不良事件的双重获益。未来，低剂量利伐沙班联合阿司匹林的双通道抗栓方案或将在更多疾病领域取得进展，医师与临床药师也需要不断学习，掌握最新学术动态，为患者提供更优质的诊疗方案。小结本例患者首次因髂动脉假性动脉瘤、股动脉假性动脉瘤入院，动脉疾病经介入治疗，静脉血栓给予利伐沙班抗凝。患者既往有PCI支架史，同时口服阿司匹林抗血栓治疗。出院后9 d患者因便血再次入院，临床药师查阅文献发现，患者服用的抗癫痫药物丙戊酸钠与利伐沙班存在相互作用，可能增加出血风险。经抑酸、输血等对症治疗后患者出血好转，重新制定抗血栓方案为阿司匹林0.1 g/次，1次/d；联合利伐沙班2.5 mg/次，2次/d。此后患者随访良好，未出现血栓及出血等不良事件。该患者的治疗经过提示，用药过程中临床药师应注意药物相互作用，给药方案不是单纯叠加，应注意平衡血栓与出血风险，临床药师与医师共同配合，从不同专业角度更好地给予患者个体化治疗。参考文献1马青变,郑亚安,朱继红,等.中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识J.中国急救医学,2019,39(6):501-531.2葛卫红,徐航.临床药师工作手册抗栓治疗M.北京:人民卫生出版社,2019:28.3Graham DJ,Reichman ME,Wernecke M,et al.Cardiovascular,bleeding,and mortality risks in elderly medicare patientstreated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillationJ.Circulation,2015,131(2):157-164.4Gu ZC,Wei AH,Zhang C,et al.Risk of major gastrointestinalbleeding with new vs conventional oral anticoagulants:A systematic review and Meta-analysisJ.Clin Gastroenterol Hepatol,2019,18(4):792-799.5刘玉霞,吕光辉,卢伟,等.直接口服抗凝药与抗癫痫药相 互 作 用 的 研 究 进 展 J.药 物 评 价 研 究,2020,43(2):345-348.6章袁,卢轶,万晨光,等.利伐沙班与抗癫痫药物相互作用的研究进展J.现代药物与临床,2022,37(5):1156-1161.7中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,全军急救医学专业委员会,等.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020 版)J.中华急诊医学杂志,2021,30(1):15-24.8Liu CP,ChenWC,Lai KH,etal.Esomeprazolealonecomparedwith esomeprazole plus aspirin for the treatment of aspirin-relatedpepticulcersJ.Am J Gastroenterol,2012,107(7):1022-1029.9Mark J Eisenberg,Pierre R Richard,Danielle Libersan,et al.Safety of short-term discontinuation of antiplatelet therapy inpatients with drug-eluting stentsJ.Circulation,2009,119(12):1634-1642.10 梁岩,龚泽彬,娄可佳,等.利伐沙班与阿司匹林联用在中国稳定性心血管疾病患者中的有效性及安全性评价:COMPASS研究中国亚组分析J.中华心血管病杂志,2021,49(9):873-879.读者作者编者中国社区医师杂志对来稿体例的要求文稿应具有科学性、实用性，论点明确，资料可靠，文字精练，层次清楚，数据准确。体例投稿文件为Word 格式，论文题目字体为三号黑体居中；正文用小四号宋体；英文摘要和英文参考文献用小四号TimesNew Roman 字体；论文中“摘要”“关键词”“资料与方法(或材料与方法)”“结果”“讨论”“参考文献”等用小四号宋体并加粗；论文一级标题用小四号宋体并加粗，并与上文间隔一行。本刊发表论文体例除一级标题外，不设其他层级标题，故论文中不要出现1、1.1、1.1.1 等各种层级序号。对此处如有不明，可参考中国社区医师杂志已发表论文的格式修改。来稿体例必须严格按照上述要求，对于文稿格式混乱，字体、字号不符合上述要求，多余空格较多的文章，本刊一律直接退稿。52