室间隔缺损的术后护理.doc

室间隔缺损的术后护理
[疾病简介]
室间隔缺损是临床常见的先天性心脏病之一，系胚胎期室间隔发育不全而形成的单个或多个缺损，由此产生左右两心室的交通，出现室水平左向右分流，分为膜部、动脉干下漏斗部及肌部型。
[治疗原则]
内科治疗：目的在于预防和治疗各种并发症。积极控制呼吸道的感染，对重症患儿，除吸氧治疗外，静脉泵入前列腺素E1以缓解肺静脉血管痉挛，加强对大分流心功能的维护。
外科治疗：室间隔缺损修补术适用于绝大部分室间隔缺损的患者
[治疗方法]
1. 中央型缺损
直径小于3CM者，直接缝合再加间断缝合几针加固、缺损大者或周围组织薄弱者，用相应的补片，成人建议用补片。
2. 上腔静脉型缺损
用补片修补，补片的宽度比缺损的直径长50%，长度比肺静脉异位连接口的上缘的长度长25%。
3. 下腔静脉型缺损
缺损在2.5CM以下，无非静脉异位连接者，直接缝合；缺损大于2.5CM则用补片修复；三尖瓣矫正瓣环缝缩术。
[常见的护理问题]
1. 焦虑与恐惧 与心脏疾病和体外循环手术有关。
2. 低效型呼吸形态 与手术、麻醉、人工辅助呼吸，体外循环和术后 伤口疼痛有关
3. 心排出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足有、心律失常、水电解质失衡有关
4. 潜在的并发症 出血，急性心包压塞，肾功能不全、感染脑功能障碍等
[护理目标]
1. 病人能描述自己的焦虑和应对模式
2. 病人能维持正常的呼吸型态
3. 病人能维持正常的心排出量
4. 病人未发生并发症或并发症得到了很好的控制
[护理措施]
一、术前护理
1. 执行心脏大血管外科疾病病人一般护理常规。
2. 精神支持：给病人提供安静舒适的环境、良好的服务，消除恐惧及陌生感。
3. 改善心肺功能，保证最佳的手术状态；预防受凉感冒；卧床休息，减少耗氧量。
4. 加强营养：提供高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，鼓励病人多进食。
5. 做好健康教育：指导患儿掌握深呼吸和有效咳嗽排痰的方法。
6. 手术前一天，做好皮肤、肠道准备及抗生素的过敏实验。
7. 依照医嘱完成手术当天的准备。
二、术后护理：
1. 持续心电监护：严密观察血压、心率、体温及末梢循环。观察有无血压低心律快等低心排的表现，发现异常及时通知医生。高热时行物理降温，或遵医嘱药物降温。
2. 呼吸系统的护理：呼吸机辅助呼吸期间每小时吸痰一次，保持呼吸道通畅。拔管后每日超声雾化４次，20min/次。观察胸廓运动、口唇、皮肤颜色及SpO2变化，每小时听呼吸音一次，了解肺部情况，拍背协助病人咳嗽排痰。

3. 胸腔引流管的护理：维持心包、纵膈引流管的通畅，观察引流液的性质、量，每30～60min挤压引流管一次，以防阻塞。引流液大于200ml/h且持续2h以上，及时通知医生并做好开胸准备。
4. 保持静脉通道的通畅，保证药物及时、准确、持续地输入。输液、输血速度适当，注意用药后的反应。
5. 观察每小时尿量和24h总尿量，如成人尿量小于40ml/h，儿童小于1ml/kg/h，及时通知医生应用利尿剂，维持水、电解质平衡。
[健康指导]
（1）术前指导患者及家属注意天气变化，防止感冒。 预防呼吸道感染。
（2）增加营养，多食用易消化的食物。 
（3）保证充足的睡眠。
（4）出院三个月后进行复查，如果在此期间出现胸闷、心慌等不适症状，应及时就诊。 
（5）正中切口者，三月内平卧位休息。 
（6）出院后不能做较剧烈的运动。 
（7）遵医嘱服药，定期复查；不适随诊 
（8）了解自己心功能情况，所用药物的作用、剂量、服用时间、注意事项、副作用等。

房间隔缺损
 [疾病简介]
房间隔缺损指因左右心房之间的间隔先天性发育不全、遗留缺损而导致的、存在于两心房之间的异常通路。
[治疗原则]
1.外科治疗 明确诊断就应争取早日手术，以免发生肺动脉高压和其它并发症。手术年龄以学龄前儿童为理想。
2.内科治疗 强心利尿抗感染治疗。有肺动脉高压者给予血管扩张药，经导管行房间隔缺损封闭术。
[治疗方法]
1. 心房内探查 用手指经心耳探查， 明确缺损的大小有无二尖瓣和三尖瓣的反流，是否合并其它畸形
2. 单纯型原发孔房间隔缺损修补术 用手轻轻牵拉缺损的边缘，显露二尖瓣和三尖瓣之间的室间隔脊，采用间断褥式缝合法将补片缝合固定于室间隔脊上，然后连续缝合缺损和补片的边缘
3. 部分型房室通道的修补 二尖瓣大瓣裂的缝合，自瓣叶根部裂口开始，向瓣叶游离缘作间断缝合；补片应稍小于缺损，有利于缝合后缩小房室环；并对缝合后的大瓣有牵拉作用，防止大瓣裂缝线的撕脱。
4. 完全型房室通道的修补 二尖瓣前瓣裂的缝合 A型切除异常腱索，间断缝合二尖瓣前瓣裂C型需在二尖瓣和三尖瓣瓣环处，沿室间隔脊右侧剪开前后共瓣，以保证二尖瓣的前瓣缝合后完整，补片应大一些，使二尖瓣和三尖瓣瓣环纠正到正常的位置。
[常见的护理问题]
1、术前 
（1）活动无耐力  与心脏疾病有关。 
（2）有呼吸道感染的危险  与肺部充血有关。
 2、术后 
（1）心输出量减少  与心功能减退、水电解质失调有关。 
（2）低效性呼吸型态  与术后伤口疼痛有关。 

（3）有脱管的危险  与患者烦躁、管道固定不当有关。 
（4）体温升高  与术后炎症应激反应有关。 
（5）有感染的危险  与机体免疫力低下有关。 
（6）皮肤受损的危险  与被动体位、活动受限有关。 
（7）潜在并发症 急性左心衰竭、肺功能不全等。
 [护理目标]
1) 控制呼吸道的感染
2) 严格控制输液量和速度，进行血流动力学的监测，防止发生急性肺水肿和心力衰竭。
3) 保持水电解质的平衡，防止心律失常。
4) 防止肺动脉高压的形成。
[护理措施]
1、术前
（1）按心血管外科围手术期术前一般护理常规。
（2）测量四肢血压。
（3）活动：有肺动脉高压者避免剧烈活动，防止缺氧发作。
（4）遵医嘱吸氧。
（5）遵医嘱给予极化液，调整心功能者，使用强心、利尿、扩管药，确保药物的准确输入，监测水、电解质平衡，必要时记录出入量或尿量。
2、术后转入CICU
（1） 持续心电监护：严密观察血压、心率、体温及末梢循环。观察有无血压低心律快等低心排的表现，发现异常及时通知医生。高热时行物理降温，或遵医嘱药物降温。
（2） 呼吸系统的护理：呼吸机辅助呼吸期间每小时吸痰一次，保持呼吸道通畅。拔管后每日超声雾化４次，20min/次。观察胸廓运动、口唇、皮肤颜色及SpO2变化，每小时听呼吸音一次，了解肺部情况，拍背协助病人咳嗽排痰。
（3） 胸腔引流管的护理：维持心包、纵膈引流管的通畅，观察引流液的性质、量，每30～60min挤压引流管一次，以防阻塞。引流液大于200ml/h且持续2h以上，及时通知医生并做好开胸准备。
（4） 保持静脉通道的通畅，保证药物及时、准确、持续地输入。输液、输血速度适当，注意用药后的反应。
（5） 观察每小时尿量和24h总尿量，如成人尿量小于40ml/h，儿童小于1ml/kg/h，及时通知医生应用利尿剂，维持水、电解质平衡。
（6） 维护左心功能，防止发生肺水肿、严重心律失常。
（7） 房间隔缺损大者，左心发育较差，易出现急性左心衰，术后左心功能维护更突出。
（8） 循环维持满意情况下：CVP小于8mmHg,LAP小于5mmHg,切忌输液过多，严格控制单位时间内液体入量。
（9） 术前有肺动脉高压或反复肺感染者：
①增加呼吸机辅助呼吸时间，初期高浓度吸氧，适度过度通气。
②有效镇静，吸痰操作轻柔。
3、术后转出CICU
（1）按心血管外科围手术期转出CICU一般护理常规。
（2）可能出现传导阻滞者，应及时启用起搏器或输入异丙肾上腺素。
（3）根据病情指导适量运动。
4、并发症护理 
（1）心脏骤停 行心肺复苏。 

（2）低心排 
①症状：平均动脉压<50mmhg，尿量<0.5ml/kg/h，中枢与末梢温差>4度，指端发凉、苍白。 
②护理：充足氧供，加强呼吸道护理，镇静，避免不良刺激，确保血管活性药有效输入，必要时配合医生转CICU行呼吸支持或IABP辅助。 
（3）灌注肺 
①症状：急性进行性呼吸困难、发绀、血痰和难以纠正的低氧血症。 
②护理：充足氧供，加强呼吸道护理，镇静，避免不良刺激，必要时配合医生转ICU行呼吸支持。 
（4）心律失常 
①常见有：室性早搏、室性心动过速、室上性心动过速、房颤、实行心动过缓、传导阻滞等。 
②护理：心电监护，密切观察心律、心率变化，必要时行心电图检查，有异常及时报告医生配合处理。 
[健康指导]
1、心理指导：成人患者一般有较好的自我调节能力，可以通过听音乐等放松心情；儿童一般自我调节能力较差，护士应指导患儿家属多陪伴孩子玩耍，鼓励患儿说出内心的想法。
 2、健康教育
（1）术前指导患者及家属注意天气变化，防止感冒。 
（2）增加营养，多食用易消化的食物。 
（3）保证充足的睡眠。
 3、出院指导 
（1）出院三个月后进行复查，如果在此期间出现胸闷、心慌等不适症状，应及时就诊。 
（2）正中切口者，三月内平卧位休息。 
（3）出院后不能做较剧烈的运动。
（4）遵医嘱服药，定期复查；不适随诊
4、健康促进
（1）了解自己心功能情况，所用药物的作用、剂量、服用时间、注意事项、副作用等。
（2）避免剧烈的体育活动，活动量以不引起疲劳为度。
（3）食营养丰富的易消化饮食，适当控制盐的摄入。