急性胸痛诊治流程图.doc

. 目录一急性胸痛的分诊流程二针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图三STEMI先诊治后收费流程图四急性胸痛患者就诊床位安排方案五急性胸痛网络医院调度流程六ACS诊治流程图 七院前院内无缝连接救治STEMI流程八STEMI患者救治流程图九流程改进的方法十疑似ACS患者初始评估流程图十一运动负荷试验流程图十二STEMI患者急救治疗流程图十三心导管室启动流程图十四远程会诊及转运流程图十五区域协同救治STEMI患者流程图十六低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图十七NSTEMI-ACS治疗流程图十八低危ACS发生病性变化时重新评估流程图十九心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图二十胸痛院前急救模式流程图改进版二十一. 急性胸痛鉴别诊断流程图二十二. 急性肺栓塞的筛查流程图二十三.院内发生ACS的诊治流程图 一急性胸痛的分诊流程分诊护士询问确定为胸痛患者危重12导联ECG测量心率、血压血氧饱和度急诊医师判读心电图为STEMI、新发LBBB、ST段压低迅速呼叫急诊医师同时将患者转入急诊抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间12h，同意急诊PCI治疗，直接送入导管室患者进入胸痛中心，急诊医师继续诊治5min内完成10min内完成是是否快速评估生命体征A意识状态B呼吸情况C循环情况 STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支传导阻滞； PCI：经皮冠状动脉介入手术 二针对不同来院途径STEMI 患者的救治流程图STEMI的症状12h入院前诊断紧急救治救护车送至导管室立即转运于导管室DIDO30min自行到达太和医院急诊科STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入手术；CAG：冠状动脉造影术；EMS：医疗急救系统；D-to-N：进门至溶栓时间；D-to-B：进门至球囊扩张时间；DIDO：就诊-转出时间；FMC：首次医疗接触。直接PCIEMS系统就诊于基层医院有急诊PCI能力的中心立即溶栓D-to-N30min90min内可完成D-to-B转运时间120min是立即溶栓D-to-N30min是否溶栓成功与否成功功失败功FMC后3-24h CAG根据需要行延迟PCI补救PCI否 三STEMI先诊治后收费流程图是否STEMI的症状12h介绍相应治疗方案及治疗费用立即入抢救室紧急救治患者及家属选择药物治疗收入CCU心内科、急诊医师判断患者生命体征是否稳定患者及家属选择急诊PCI一键启动导管室做好术前准备进入导管室行急诊PCI补办住院手续收入CCUNSTEMI/UASTEMI生命体征是否稳定不稳定稳定胸痛患者就诊有检诊床无检诊床通知急诊科医师，立即检诊分诊护士接诊10min内完成18导联心电图或完成12导联心电图远程实时监测迅速安排检诊床安排转运担架床吸氧，监测生命体征吸氧，监测生命体征吸氧，监测生命体征通知心内科、急诊科医师，送入抢救室 心内、急诊医师诊治 四急性胸痛患者就诊床位安排方案 五急性胸痛网络医院调度流程图生命体征是否稳定否有无车辆无是有胸痛中心、急救120来电网络医院要求出车转诊患者或家属要求出车非网络医院要求出车转诊急诊科联系车辆负责调度询问患者所在位置急诊科联系车辆负责调度市内(15公里范围内)市外及市内较远地区询问患者姓名、年龄、症状、联系方式、具体位置急诊科出车患者拨打当地120就近医院出诊需转院与我院进一步联系当地医院稳定患者生命体征1、 传输患者相关资料及12导联心电图至胸痛中心；2、评估转运时间，预计120min可完成转运至胸痛中心，即可转运；若不能，告知先溶栓，再转运；3、通知网络医院告知患者治疗方案，与患者家属签订转运、治疗协议询问患者相关病情及初步诊断约定好接收病人的时间、地点启动移动ICU转运患者，告知救护车大概的到达时间接回本医院胸痛中心 六ACS诊治流程图否失败是否是否成功阳性阴性是预计FMC-to-B 120min失败成功呼叫EMSEMS：1、评估及维持生命体征(CPR)；2、嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油(SBP90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg时慎用），必要时给予吗啡；4、连接12导联心电图远程实时传输系统；5、电话通知心内科远程会诊PCI电话了解病情及心电图，网络医院使用12导联心电图远程传输系统自行来院外院来诊提示心肌缺血或梗死的症状急诊抢救室：1、评估及维持生命体征(CPR)，简单询问病史；2、口服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油(SBP90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg时慎用），必要时给予吗啡；4、获取18导联心电图；5、建立静脉通道，吸氧；6、查cTnI、电解质、凝血功能、血常规、肾功能(20min内完成)；7、连接12导联心电图远程实时传输系统；8、电话通知心内科到达急诊科会诊我院派车外院派车生命体征是否稳定STEMI或LBBBNSTEMI/UA生命体征稳定预计FMC-to-B120minEMS完成术前准备启动导管室启动院前溶栓流程绕行急诊科溶栓备忘表签知情同意导管室溶栓补救PCICCU3-24hCAGCCUSTEMI危险分层必要时6-12h后重复极高危组高危组中危组低危组2h内紧急PCI24h内PCI72h内PCI72h内负荷试验CAG出院二级预防CCUSTEMINSTEMI/UA完成CVI/溶栓前准备 CCU完成PCI溶栓前准备导管室启动溶栓流程PCIED或CCU溶栓补救PCI3-24hCAG生命体征稳是否稳定生命体征是否稳定 七院前院内无缝连接救治STEMI流程家属是否同意行急诊PCI术否是院前急救接到胸痛病人信息（疼痛时间12h）行12导联心电图并实时传输疑诊STEMI1、 电话通知胸痛中心会诊专家查看远程实时12导联心电图2、 建立静脉通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg胸痛中心会诊专家诊断为STEMI院前急救人员与家属谈话送入胸痛中心CCU，根据情况转运途中可先行溶栓治疗通知胸痛中心导管室做好术前准备绕行急诊室，直接送入导管室 八STEMI患者救治流程图STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：医疗急救系统；PCI：经皮冠状动脉介入手术；CAG：冠状动脉造影术；D-to-N：进门至溶栓时间：D-to-B：进门至球囊扩张时间；DIDO：就诊转出时间：FMC：首次医疗接触院前诊断，紧急救治救护车送至导管室是否EMS系统SIEMI的症状12h自行到达太和医院就诊于基层医院有急诊PCI能力的中心90min内可完成D-to-B立即溶栓D-to-N30min转运时间120min直接PCI是溶栓是否成功立即溶栓D-to-N200min(可能为ACS，没有发现其他引起胸痛的原因)()进入胸痛中心()10 min内完成12导联心电图，20分钟内完成心脏标记物检查()心电图和心脏标记异常可能为ACS心电图异常(ST段下移或T波倒置)，持续胸痛，心脏标记物或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI进入STEMI治疗流程()观察到胸痛发作后10-12h或入院后6h，如胸痛持续，缩短观察时间没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物检查，阴性者复发缺血性胸痛伴心电图异常或心脏标记物阳性，确诊ACS负荷试验阴性或者CTA阴性负荷试验阳性或者CTA阳性没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物检查，阴性者收入院按照UA/NSTEMI处理再发胸痛，重新评估根据危险分层，中危患者出院前或出院后72h内行心脏负荷实验或CTAACS：急性冠状脉综合症；UA/NSTEMI：不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死；CTA：CT血管成像LBBB：完全性左束支传导阻；是否有无有无是否是否是否能否运动需行负荷试验()有无药物负荷试验禁忌症药物负荷试验()阴性患者出院，社区医生随访30d；阳性患者收入院有无心电图运动负荷试验禁忌症行心电图运动负荷试验心肌MRI负荷试验可否确诊可否确诊超声或核素运动负荷试验可否确诊有无冠脉CTA禁忌症冠脉CTA冠脉造影 十一运动负荷试验流程图 十二STEMI患者急救治疗流程图院前传输12导联心电图诊断为STEMI预计FMC-to-B120minnEMS完成术前准备启动导管室启动院前溶栓流程溶栓备忘表,进行知情同意溶栓绕行急诊科网络医院传输12导联心电图诊断STEMI院内首份心电图诊断为STEMI心内急诊完成PCI溶栓前准备预计FMC-to-B90min启动溶栓流程补救PCICCU3-24h内CAG导管室PCI导管室PCI补救PCI3-24h内CAG导管室PCI成功失败失败成功EMS:急救医疗服务系统；STEMI:ST段抬高性心肌梗死；CCU:心脏监护病房；PCI:经皮冠状动脉介入治疗术；FMC-to-B:首次医疗接触到球囊扩张时间；CAG:冠状动脉造影术 十三心导管室启动流程图是否否是否是是院前急救的ACS患者急救医师评估心内科派车医师或值班医师心内、急诊医师值班介入手术小组负责人急诊室的ACS患者导管室当班负责人送入CCU溶栓或其他救治措施导管室准备是否顺畅介入手术小组全体人员负责人呼叫备用手术小组成员反馈给急诊心内科医生或院前急救小组手术团队到达术前器材准备接收患者病人到达完成手术送入CCU第二导管室是否可用第一导管室是否可用全体人员联系是否顺畅10min内是否回复否 十四.远程会诊及转运流程图择期负荷测试是否否是1、记录18导联心电图2、查血cTnl、MYO、CK-MB等3、填写电子病历12导联心电图传输电话通知中心心内科专家远程会诊STEMINSTEMI90min内可否转运到中心STEMI立即溶栓网络医院与家属谈转院事宜网络医院是否有条件转运通知胸痛中心出车通知胸痛中心医护人员及导管室准备安排转运出车到达医院前30min启动导管室入院后直接入导管室行PCI或CCU危险分层低危非低危留当地医院观察转运至本中心网络医院接诊ACS患者 十五区域协同救治STEMI患者流程图院前诊断紧急救治救护车送至导管室立即转运于导管室DIDO30min自行到达太和医院STEMI的症状12hSTEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：医疗急救系统；PCI：经皮冠状动脉介入手术；CAG：冠状动脉造影术；D-to-N：进门至溶栓时间；D-to-B：进门至球囊扩张时间；DIDO：就诊至转出时间：FMC：首次医疗接触。直接PCIEMS系统就诊于基层医院有急诊PCI能力的中心立即溶栓D-to-N30min90min内可完成D-to-B转运时间120min是立即溶栓D-to-N30min是否溶栓是否成功成功功失败功FMC后3-24h CAG根据需要行延迟PCI补救PCI否 十六 低危ACS及无法确定病因 病人的评估流程是否是否是是否能否静止心电图检查6-12h复查心肌标志物及心电图次行GRACE评分怀疑ACS症状15min后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次cTnIGRACE评分低风险询问发病12h入院6h胸痛发作情况cTnI阴性或GRACE低危cTnI可疑阳性或GRACE中危cTnI阳性或GRACE高危STEMI/NSTEMI/UA收入院门诊探访正常负荷核素显像入心内科/胸痛观察室心内科医师评估正常静态核素显像检查评估病人能否行走运动心电图冠脉CTA正常1.胸膜炎2.肋软骨炎3.胃食道疾病：胃食管反流、胆囊炎4.精神障碍、惊恐发作5.带状疱诊按相应病情请专科会诊门诊随诊 十七NSTEMI-ACS治疗流程图评估下列因素*GRACE评分*抗心绞痛治疗的反应*心肌生化标记物（cTnI,D-Dimer,BNP）*重复或连续ST段监测*出血风险评估紧急介入治疗（120min）1.在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变2.心力衰竭或血流动力不稳定3.威胁生命的心律失常早期介入治疗（140或多个高危因素（1）cTnI阳性（2）动态性ST段或T波变化（3）DM（4）肾功能不全（GFR60mI/min*1.73）(5)心功能不全（EF小于40%）（6）早期梗死后心绞痛（7）心肌梗死病史（8）近6个月内PCI史（9）CABG（冠状动脉旁路移植术）病史延迟介入治疗（72h）GRACE评分90/60mmHg,每5分钟舌下含服硝酸甘油2片，最多3次，抽心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝按照STEMI救治流程操作是否濒死心肺复苏生命体征稳定症状提示ACS高级心肺复苏按照ACS流程救治非心源性胸痛危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg)观察6-8h高血压伴休克体征，持续撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无变化，提示主动脉夹层顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥，提示肺栓塞呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包疾病心脏超声筛查，主动脉CT、TRO降压，控制心室率，收入院手术深静脉超声，肺动脉CT、TRO抗凝，评估溶栓指针胸腔闭式引流建议住院超声心动图提示心包填塞收入CCU呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管反流，胆囊炎，急性胰腺炎等精神障碍，惊恐发作带状疱疹建议到医院进一步检查 二十一.急性胸痛鉴别诊断流程二十二.急性肺动脉栓塞筛查流程图疑似肺栓塞患者，突发呼吸困难或呼吸困难加重、胸痛评估患者血流动力学症状和体征血流动力学稳定肺动脉CTA血流动力学不稳定D2聚体，心电图，床旁心超D2聚体升高心电图新发S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBB床旁心超右心扩大，室壁运动异常，肺动脉高压确诊或高度疑似肺栓塞，静脉溶栓D2聚体阴性心电图无肺高压表现心超无右心功能异常查找其他病因CTA阴性排除肺栓塞CTA阳性确诊肺栓塞查找其他病因3 / 3