胰腺疾病教案.doc

板书设计：胰腺疾病一、主要内容: 二、胰腺的应用解剖(一) 特点：(二) 组成:(三) 概念:1. 胰腺血供: 2. 胰腺静脉: 3. 胰腺淋巴: 4. 胰腺神经: 5. 主胰管(Wirsung管): 6. 副胰管(Santorini管):三、胰腺的生理功能(一) 胰腺的外分泌功能1. 胰液的分泌: 2. 胰液的成分: 3. 消化酶种类: 4. 胰液的性质: 5. 胰液的调节: (二) 胰腺的内分泌功能 1. 内分泌细胞: 2. 内分泌激素: 四、胰腺炎(一) 急性胰腺炎 1. 概念: 2. 分类: 3. 病因: 4. 发病机理:5. 病理: 6. 临床表现: 7. 体格检查: 8. 诊断: 9. 局部并发症: 10.治疗: (二) 慢性胰腺炎 1. 概念: 2. 病因: 3. 病理: 4. 临床表现: 慢性胰腺炎四联症: 5. 诊断: 6. 治疗: 五、胰腺囊肿(一) 胰腺假囊肿 1. 病因: 2. 部位: 3. 病理: 4. 临床表现: 5. 影象学检查: 6. 治疗:(二) 先天性胰腺囊肿 1. 病因: 2. 特点: 3. 病理: 4. 治疗: (三) 滞留性囊肿 1. 病因: 2. 特点: 3. 病理: 4. 治疗: (四) 寄生虫囊肿(五) 表皮样囊肿六、胰腺癌和壶腹部癌(一)胰腺癌: 1. 特点: 2. 分类: 3. 病理: 4. 胰头癌 (1) 特点: (2) 淋巴转移: (3) 直接播散: (4) 血性转移: (5) 压迫血管: (6) 诊断: (7) 治疗: (8) 预后分析: (二) 壶腹部癌: 1. 特点: 2. 病理: 3. 诊断: 4. 壶腹癌: 5. 十二指肠癌: 6. 胆总管下段癌: 7. 治疗: 8. 预后: 七、胰腺内分泌瘤: 1. 分类: 2. 检测: (一) 胰岛素瘤: 1. 特点: 2. 诊断: 3. 实验室检查: 4. 影像学检查: 5. 治疗:(二) 胃泌素瘤: 1. 特点: 2. 诊断: 3. 可疑情况: 4. 实验室检查: 5. 影像学检查: 6. 治疗: 教学过程：胰腺疾病一、主要内容: 二、胰腺的应用解剖(一) 特点：1. 腹膜后器官 2. 部位:横卧于1-2腰椎前方 3. 长度:15-20cm 4. 重量:75-125g(二) 组成:1. 头部 2. 颈部 3. 体部 4. 尾部 5. 钩突部(三) 概念: 1. 胰腺血供: (1) 胰头部:胃十二指肠,肠系膜上动脉的胰十二指肠前,后动脉弓 (2) 胰体尾部:脾动脉的胰背和胰大动脉,胃网膜左动脉的短支 2. 胰腺静脉: 与动脉伴行汇入门静脉3. 胰腺淋巴: (1) 胰头钩突部:淋巴与幽门上下,肝门,横结肠,腹主动脉淋巴结相连(2) 胰体尾部:引流入脾门的腹膜后淋巴结或腹腔动脉,腹主动脉,肠系膜,横结肠淋巴结 4. 胰腺神经: 交感神经和副交感神经5. 主胰管(Wirsung管): 直径2-3mm6. 副胰管(Santorini管):三、胰腺的生理功能(一) 胰腺的外分泌功能1. 胰液的分泌: 腺泡细胞(消化酶),中心腺泡细胞(水和电解质),导管细胞(水和电解质),分泌量为750-1500ml/日2. 胰液的成分: 水,碳酸氢盐,消化酶等3. 消化酶种类: 胰蛋白酶 淀粉酶 糜蛋白酶 弹性蛋白酶 羧基肽酶 胶原酶 胰磷脂酶 核糖核酸酶 胰脂肪酶 脱氧核糖核酸酶4. 胰液的性质: 澄清等渗液,中性或碱性,比重:1.007-1.035 5. 胰液的调节: 迷走神经 体液因素 (二) 胰腺的内分泌功能 1. 内分泌细胞: 胰岛细胞: a细胞(A)细胞 b细胞(B)细胞 d细胞(D)细胞 2. 内分泌激素: 胰高血糖素 胰岛素 生长抑素 胰多肽 促胃液素 血管活性肠肽二、胰腺炎(一) 急性胰腺炎 1. 概念: 局部化学性炎症病变并涉及多脏器 2. 分类: (1) 急性水肿性胰腺炎 (2) 急性出血坏死性胰腺炎 3. 病因: (1) 梗阻因素 (2) 过量饮酒 (3) 暴饮暴食 (4) 高脂血症 (5) 高钙血症(6) 创伤 (7) 胰腺缺血 (8) 其他4. 发病机理:5. 病理: (1) 充血水肿,细胞浸润,脂肪坏死,胰腺囊肿 (2) 出血坏死,血性腹水,组织皂化,胰腺脓肿 6. 临床表现: (1) 腹痛 (2) 恶心,呕吐 (3) 腹胀 7. 体格检查: (1) 腹膜刺激征 (2) 发热,黄疸 (3) 休克 (4) 精神症状 (5) Grey-Turner征 (6) Cullen征 8. 诊断: (1) 实验室检查: 血尿淀粉酶,血清脂肪酶 其他:白细胞,转氨酶,血糖,血钙,血气 诊断性穿刺: 腹水性质,胰酶的测定 (2) 放射影像学: 胸部X线片 腹部平片 腹部B超 CT MRI (3) 临床分型: 轻型急性胰腺炎(水肿性)症状,体征,实验室检查,预后较好 重型急性胰腺炎(出血坏死性)症状(腹胀) 体征(腹膜炎,黄疸,腹水,休克,精神症状),实验室检查(白细胞,血糖,血钙,尿氮和肌酐等),预后较差 9. 局部并发症: (1) 胰腺坏死 (2) 胰腺脓肿 (3) 急性胰腺假囊肿 10.治疗: (1) 非手术治疗: 禁食,胃肠减压 补充液体,防止休克 解痉止痛 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂 营养支持 抗生素的应用 中药治疗 腹腔灌洗 (2) 手术治疗: 手术治疗指征: A 诊断不确定 B 继发性的胰腺感染 C 合并胆道疾病 D 经支持治疗,症状恶化 继发性的胰腺感染的手术治疗: A 清创,多孔引流,切口缝合 B 清创,多孔引流,创口部分敞开,并行胃造瘘,空肠造瘘或胆道引流术 单发脓肿或感染性假性胰腺囊肿的处理: 经皮穿刺只管置管引流 胆源性胰腺炎的处理: A 急诊胆道手术, 胰腺区引流 B EST C 非手术支持治疗后择期胆道手术(二) 慢性胰腺炎 1. 概念: 反复发生伴胰腺内外分泌功能减退 2. 病因: (1)过量饮酒 (2)胆道疾病 (3)营养不良 (4)毒素 (5)高钙血症 (6)急性胰腺炎迁延 3. 病理: (1) 胰腺缩小变硬,表面结节状 (2) 胰管狭窄结节状,伴胰石和囊肿 (3) 腺泡皱缩,纤维增生,钙化和导管狭窄 4. 临床表现: 慢性胰腺炎四联症: (1) 腹痛 (2) 体重下降 (3) 糖尿病(1/3) (4) 脂肪泻(1/4) 5. 诊断: (1) 临床表现(四联症) (2) B超 (3) CT(实质钙化,结节状,假性囊肿,胰管扩张) (4) ERCP(结石影,假性囊肿,胰管狭窄并扩张) 6. 治疗: (1) 非手术治疗: 镇痛 饮食疗法 控制血糖 营养支持 (2) 手术治疗: 壶腹部处理:主胰管括约肌成型 胰管引流: A 胰空肠端端吻合 B 胰空肠侧侧吻合 胰腺切除术 A 胰体尾部分切除术 B 胰腺次全切除术 C 保留幽门的胰头十二指肠切除术 D 保留十二指肠的胰头切除术 E 全胰切除术(一)胰腺假囊肿 1. 病因: 胰腺炎的并发症或由外伤和其他原因引起 2. 部位: 胰体尾好发 3. 病理: (1) 胰管破裂,胰液入网膜囊形成纤维包膜,无上皮细胞 (2) 可继发脓肿,腹水或胃结肠内瘘 4. 临床表现: (1) 腹胀 (2) 恶心,呕吐 (3) 上腹部肿物 (4) 发热,触痛 (5) 血清淀粉酶 5. 影象学检查: (1) B超 (2) X线钡餐 (3) CT 6. 治疗: (1) 手术指征: 持续腹痛不能忍受 囊肿增大(6cm)出现压迫症状 囊肿合并感染或出血 (2) 手术方法: 内引流术(囊肿空肠Roux-en-Y吻合) 外引流术(经皮穿刺置观管引流) 胰体尾切除术(胰体尾囊肿)(二) 先天性胰腺囊肿 1. 病因: 胰管发育异常 2. 特点: 罕见,呈多发性(合并肝,肾先天性囊肿) 3. 病理: (1) 内壁为扁平或低柱状上皮,上皮可完全萎缩 (2) 囊内含浆液,粘液或 混合液体 4. 治疗: 手术治疗(三) 滞留性囊肿 1. 病因: 胰管阻塞 2. 特点: 胰尾多见,直径1-20cm 3. 病理: (1) 内壁为导管上皮,也可无上皮 (2) 囊内含多种胰酶 4. 治疗: 同胰腺假囊肿(四) 寄生虫囊肿(五) 表皮样囊肿胰腺肿瘤(一)胰腺癌: 1. 特点: (1) 恶性肿瘤 (2) 40岁好发 (3) 男性多见 (4) 死亡率(1年存活率10%,5年存活率:1-3%) 2. 分类: (1) 胰头癌 (2) 胰体尾癌 (3) 胰腺囊腺癌 3. 病理: (1) 导管细胞腺癌 (2) 粘液癌 (3) 腺鳞癌 (4) 囊腺癌 (5) 腺泡细胞癌 4. 胰头癌 (1) 特点:占胰腺癌的2/3 (2) 淋巴转移: 胰头前后 幽门上下 肝十二指肠韧带内 肝总动脉 肠系膜根部 腹主动脉旁 (3) 直接播散: 胆总管 胃十二指肠 肠系膜根部 胰周腹膜 神经丛 远端胰管 腹腔种植 (4) 血性转移:肝,肺,骨,脑 (5) 压迫血管: 门静脉 肠系膜上动静脉 下腔静脉 腹主动脉 (6) 诊断: 临床表现: A 上腹痛或饱胀感 B 黄疸 C 消瘦和乏力 D 消化道症状 E 糖尿病 F 腹水 实验室检查: A 血生化(淀粉酶,血糖,胆红素,转氨酶,AKP,r-GT等) B 免疫学(CEA,POA,PaA,PCAA,CA19-9等) 影像学检查: A 钡餐 B B超 C CT D 内镜超声 E ERCP F PTC G MRCP H 动脉造影 (7) 治疗: 治疗原则: A 早发现 B 早诊断 C 早治疗 Whipples手术(胰头十二指肠切除) ,切除范围:远端胃,胆囊,胆总管,十二指肠,胰头,上段空肠 PPPD手术(保留幽门的胰头十二指肠切除) 姑息性手术(胆肠吻合,胃空肠吻合等短路手术) 辅助治疗(术后放化疗) (8) 预后分析: 二倍体肿瘤DNA含量 肿瘤直径3c PPPD手术(保留幽门的胰头十二指肠切除) 淋巴结无转移 切缘镜检肿瘤细胞阴性 (二) 壶腹部癌: 1. 特点: (1) 包括壶腹癌，十二指肠癌，胆总管下端癌 (2) 恶性程度较胰头癌低 (3) 手术切除率较胰头癌高 (4) 年存活率较胰头癌高 (5) 淋巴转移较胰头癌晚 (6) 远处转移多至肝 2. 病理: (1) 腺癌 (2) 乳头状癌 (3) 粘液癌 3. 诊断: (1) 临床表现,化验,影像学检查与胰头癌相同 (2) ERCP有重要价值 4. 壶腹癌 特点: 黄疸出现早,呈波动性,类似胆总管结石 大便潜血阳性 ERCP示乳头呈菜花样种物 胰胆管全程扩张,回合处中断 5. 十二指肠癌 特点: 黄疸出现晚,不深,进展缓慢 大便潜血阳性 ERCP示十二指肠降段粘膜溃疡糜烂 组织活检可确诊 6. 胆总管下段癌: 特点: 黄疸进行性加重 陶土样大便 ERCP胆管不显影 PTC和MRCP有诊断价值 7. 治疗: (1) Whipples手术(胰头十二指肠切除) (2) PPPD手术(保留幽门的胰头十二指肠切除) 8. 预后: 5年存活率:40-60%(一) 胰腺内分泌瘤: 1. 分类: (1) 无功能性胰岛细胞瘤(胰多肽瘤) (2) 功能性胰岛细胞瘤 A 胰岛素瘤 B 胃泌素瘤 C 肠肽瘤 D 高血糖素瘤 E生长抑素瘤 2. 检测: (1)免疫荧光技术 (2)过氧化酶-抗过氧化酶技术(二) 胰岛素瘤: 1.特点: (1) 罕见肿瘤 (2) 多数良性 (3) 男性好发 (4) 多为单发 2. 诊断: (1) 临床表现: Whipple三联征 A 禁食后低血糖 B 血糖2.8mmol/L c 给予葡萄糖缓解 儿茶酚胺释放症: A 心慌 B 发抖 c 苍白 D 出汗 E 心动过速 F 饥饿 神经性低血糖症: A 人格改变 B 精神错乱 c 癫痫发作 D 昏迷 3. 实验室检查: (1) 空腹血糖25mU/ml (4) 胰岛素血糖比值0.4 4. 影像学检查: (1) B超 (2) 增强CT扫描 (3) MRI (4) 腹腔动脉造影 (5) PTPC (6) 术中B超 5. 治疗: (1) 手术切除 (2) 二氮嗪的应用(术后控制低血糖) (3) 链脲佐霉素,奥曲肽的应用(用于不能切除的病变)(三) 胃泌素瘤: 1. 特点: (1) 卓-艾氏综合症 (2) 多数恶性（伴转移） (3) 胰岛细胞瘤 (4) 多为单发 2. 诊断: (1) 临床表现: 上消化道溃疡 A 腹痛 B 溃疡出血 c 溃疡穿孔 D 幽门梗阻 腹泻 3. 可疑情况: (1) 溃疡病术后复发 (2) 伴腹泻 (3) 伴高钙血症 (4) 多发溃疡 (5) 内分泌瘤家族史 4. 实验室检查: (1) 胃液分析 (2) 促胃液素水平 (3) 促胰液素刺激实验 5. 影像学检查: (1) 内镜超声 (2) 核素标记 (3) B超定位 (4) 腹腔动脉注射 6. 治疗: (1) 药物治疗 (2) 手术切除