西北大学报考攻读博士学位研究生体格检查表.doc

西 北 大 学
报考攻读博士学位研究生体格检查表

报考院系： 报考专业：
姓 名

性别

出生年月

婚否

免冠照片
体检医院
骑 缝 章
文化程度

民 族

职 业

籍 贯

考生本人通讯地址

所在单位名 称

联 系
电 话

既往病史

（以上由考生本人如实填写）
五

官

科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右 矫正度数
医生意见
（签字）

1. 眼科

2. 耳鼻喉科

3. 口腔科

左
左 矫正度数
其它眼病

色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右 米
耳疾

左 米
鼻
嗅觉

鼻及耳
窦疾病

颜面部

咽 喉

口腔
唇

门 牙

其它

外

科
身长
厘米
体 重
千克
皮 肤

医生意见
（签字）

淋巴

甲状腺

脊 柱

四肢

关节

平跖足

其它

＊此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

内

科
血 压
毫米
汞柱
心 率
（次/分）

医生意见
（签字）
发 育 及
营养状况

神 经 及
精 神

呼 吸
系 统

心 脏 及
血 管

腹 部
器 官
肝

脾

肾

其 它

化 验 检 查
（要附化验单据）
血

肝功

尿

胸 部 透 视
检 查

医师签字

其 他 检 查

口吃

外貌异常

体 检 结 论
负责医师签字 （盖章）
体检医院意见
体检医院 年 月 日（盖章）
复 审 意 见
复审单位签字 （盖章）
备 注