江西省特种作业人员体检表.doc

江西省特种作业人员体格检查表

体检时间： 年 月 日
姓 名

性 别

参加工作时间

照
片
(盖章)
单位或住址
省 市(县)
本工种工龄

身份证号

所从事工种

既往病史

五官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：

医师意见

签字：
其它眼病

辨色力

耳 鼻
听力
左： 公尺
右： 公尺
耳 疾

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

外

科
身 高

体 重

皮肤

医师意见(签字)：
四 肢

关 节

平趾足

内

科
血 压
毫米汞柱
心 率
次/分
医师意见
(签字)：
神经及精神

肝

脾

胸部放射线
检 查
医师签字：
体检结论

负责医师签字： 体检医院：（盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业； 
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍； 
5、必须到县级以上医院体检。

注：本表一式三份，发证部门、培训单位、用人单位各一份存档。