器械购货单位资格审核表.doc

医药有限公司
医疗器械客户资格审核表

客户名称

类 别
□医疗器械专营企业 □医疗器械兼营企业 □零售企业 □医疗机构
注册地址

收货地址

采购人员
采购人员身份证号

许可证号

有效期至

营业执照

有效期至

许可证范围

索
取
的
资
料
1、营业执照复印件 □
2、医疗器械生产（经营）许可证/医疗机构执业许可证复印件 □
3、组织机构代码证复印件 □
4、税务登记证复印件 □
5、采购委托书 □
6、采购人员身份证复印件 □

销售部门
申请理由
因经营需要，拟向该单位销售医疗器械，请审核，望批准。
申请人： 年 月 日
质量部门
审核意见
经审核，该单位资格合法。
审核人： 年 月 日
质量负责人
批准意见
同意向该单位销售医疗器械。
批准人： 年 月 日