建设工程有限空间危险作业审批表.doc

附件：
建设工程有限空间危险作业审批表
编 号

作业单位
花家地热力项目部
总包单位
北京城建道桥建设集团有限公司
设施名称
花家地供热厂清洁能源改造工程配套热力管线工程
主要危
害因素

作业内容

填报人

作业人员

监护人

进入前
监测数据
检测
项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人

检测
结果

检测时间

开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育

2
连续监测的仪器和人员

3
监测仪器的准确可靠性

4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具

5
通风排气情况

6
氧浓度、有毒有害气体检测结果

7
照明设施

8
个人防护用品及防毒用具

9
通风设备

10
其他补充措施

项目负责人意见：

签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：

确认工作结束时间
年 月 日 时 分
注：该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。