二类精神药品经营单位申请表.doc

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书
（零售）

申请单位：南京××药店 （公章）

填报日期： 200× 年 × 月 × 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

江苏省药品监督管理局制

填 报 说 明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称
南京××药店
地 址
南京市××区××路××号
邮编
21000×
经营方式
零售
经营范围
中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、二类精神药品
经济性质
个人
独资
开办
时间
200×年×月×日
职工
人数
×
上年销售额
（万元）
××
法定代表人
(企业负责人)
丁一
职务
经理
执业药师
或技术职称
经济师
企业质量
负责人
李玉
职务
副经理
执业药师
或技术职称
执业药师
质量管理部门负责人
张慧
职务
质管部经理
执业药师
或技术职称
执业药师
联系人
李玉
电话
××××××××
传真
××××××××
企 业 基 本 情 况

我单位于200×年×月份成立，2003年销售额××万元。目前共有人员×人，企业负责人为××学历，××职称，熟悉有关药品的法律法规。分管质量的经理××，××职称（资格）。质管部经理××学历，××职称（资格）。其他员工×名，经药品监督管理部门培训考核合格后持证上岗。以上人员均持有健康证。
药店营业场所××m²，仓库面积××m²，配备符合药品储存陈列的设施，营业场所和仓库门窗结构严密，配备了空调和温湿度计，配置了防尘、防虫、通风、防鼠、避光的设施。药品储存陈列做到四分开，柜组分类标识醒目。
药店制订了××项质量管理制度，每（年、半年、季度、月）进行检查和考核，并建立了相应的台账和记录。在经营活动中，严格依法经营，按GSP的要求，在药品购进、验收、储存、养护、陈列、销售各环节严把质量关，确保为消费者提供安全有效的药品，在过去一年中无违规经销假劣药品行为。

县（区） 药 监 局 初 审
12个月内有无经销假劣药品的问题

经销假劣药品问题
的说明及审查结果

申 请 资 料 审 查
审 查 项 目
审查结果
1、《药品经营许可证》和营业执照复印件

2、企业实施GSP情况的自查报告

3、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件

4、企业负责人和质量管理人员情况表

5、企业药品验收、养护人员情况表

6、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

7、企业药品经营质量管理制度目录

8、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

9、企业经营场所和仓库的平面图

10、其他

初 审 意 见

经办人： 年 月 日

负责人： 年 月 日（公章）

现 场 检 查 情 况
检查时间
检查组成员
检查结论

自： 年 月 日

至： 年 月 日
组长：

组员：

公 示 情 况
公示时间
公示形式
公示结果
自： 年 月 日

至： 年 月 日

省 辖 市 药 监 局 审 批 意 见
审查意见

部门经办人： 年 月 日
审核意见

部门负责人： 年 月 日
审 批 意 见

审 批 人： 年 月 日
证书编号

证书有效期