气瓶充装单位许可申请表.doc

气瓶充装单位许可申请表申请许可事项 申请充装单位 填 报 日 期 仙桃市质量技术监督局气瓶充装单位许可申请书仙桃市质量技术监督局：我单位根据特种设备安全监察条例和气瓶充装许可规则的要求，特申请如下类别气瓶充装许可项目，请予以审查与受理。气 体 类 别申请气瓶充装介质鉴定评审类型原气瓶充装许可证编 号取证 换证取证 换证取证 换证单 位 名 称单 位 地 址 县（市、区） 镇（乡） 村营 业 执 照单 位 代 码法定代表人手 机 号 码建厂（站）时间 年 月 日单 位 电 话质量手册实施日期年 月 日邮 政 编 码申请单位意见（章）法人签字：申请日期： 年 月 日县（市、区）安全监察部门意见（章）：负责人： 年 月 日受理机关意见（章）：负责人： 年 月 日受理编号：气瓶充装单位基本概况单 位 名 称单 位 地 址 县（市、区） 镇（乡） 村企 业 性 质民营集体股份国有何时从事充装业务 年 月 日固 定 资 产万元厂（站）区占地面积 充装场地面积 气体充装介质液化石油气氧气溶解乙炔液氨气体贮存能力 t自有产权气瓶 只用户气瓶建档数 只气体生产能力 m单位职工总数持证作业人员数气体销售范围单 位 主 要 人 员 情 况序号姓 名性别出生年月文化程度职务/职称岗 位持 证 情 况作业项目有效证件编 号注：1、岗位填写为安全管理、充装、检查、化验、附件检修、装卸、搬运、收发等；2、职务填写站长或经理、技术负责人，职称填写为助工或工程师等；3、作业项目填写为安全员、检查员、充装员、安全管理员等。充装工艺设备与安全设施序号设备仪器、设施名称规格型号数量产地或制造单位使用状况质量管理体系文件目录序号文 件 名 称序号文 件 名 称