气瓶充装单位许可申请表.doc

气瓶充装单位许可申请表

申请许可事项
申请充装单位
填 报 日 期

仙桃市质量技术监督局
气瓶充装单位许可申请书

仙桃市质量技术监督局：
我单位根据《特种设备安全监察条例》和《气瓶充装许可规则》的要求，特申请如下类别气瓶充装许可项目，请予以审查与受理。
气 体 类 别
申请气瓶充装介质
鉴定评审类型
原气瓶充装许可证
编 号

□取证 □换证

□取证 □换证

□取证 □换证

单 位 名 称

单 位 地 址
县（市、区） 镇（乡） 村
营 业 执 照

单 位 代 码

法定代表人

手 机 号 码

建厂（站）时间
年 月 日
单 位 电 话

质量手册
实施日期
年 月 日
邮 政 编 码

申请单位意见（章）

法人签字：

申请日期： 年 月 日
县（市、区）安全监察部门意见（章）：

负责人： 年 月 日
受理机关意见（章）：

负责人： 年 月 日
受理编号：

气瓶充装单位基本概况
单 位 名 称

单 位 地 址
县（市、区） 镇（乡） 村
企 业 性 质
□民营□集体□股份□国有
何时从事充装业务
年 月 日
固 定 资 产
万元
厂（站）区
占地面积
㎡
充装场地面积
㎡
气体充装介质
□液化石油气□氧气□溶解乙炔□液氨
气体贮存能力
t
自有产权气瓶
只
用户气瓶建档数
只
气体生产能力
m
单位职工总数

持证作业人员数

气体销售范围

单 位 主 要 人 员 情 况
序号
姓 名
性别
出生
年月
文化
程度
职务/职称
岗 位
持 证 情 况
作业
项目
有效证件
编 号

注：1、岗位填写为安全管理、充装、检查、化验、附件检修、装卸、搬运、收发等；
2、职务填写站长或经理、技术负责人，职称填写为助工或工程师等；
3、作业项目填写为安全员、检查员、充装员、安全管理员等。
充装工艺设备与安全设施
序号
设备仪器、设施名称
规格型号
数量
产地或制造单位
使用状况

质量管理体系文件目录
序号
文 件 名 称
序号
文 件 名 称