江苏特种作业人员体检表.doc

附件1
江苏省建筑施工特种作业人员体检表（初领）
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名

性别

出生年
月 日

（照片）
籍贯
省 市（县）
文化程度

申请工种

参加工作时间

工作单位

身份证号

既往病史

外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴

医师意见：

签字：
四肢

脊 椎

关节

泌尿生殖

其它

内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：

签字：
神经及精神

呼吸系统

心脏及血管

腹部器官

其 它

五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：

签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病

耳鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾

医师意见：

签字：
嗅觉

耳及
鼻窦

口腔

医师签字：
胸部X光
检 查

化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论

体检医院

（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2
江苏省建筑施工特种作业人员体检表（换证）

体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名

性别

出生年
月 日

（照片）
籍贯
省 市（县）
文化程度

申请工种

参加工作时间

工作单位

身份证号

既往病史

外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴

医师意见：

签字：
四肢

脊 椎

关节

泌尿生殖

其它

内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：

签字：
神经及精神

呼吸系统

心脏及血管

腹部器官

其 它

五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：

签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病

耳鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾

医师意见：

签字：
嗅觉

耳及
鼻窦

口腔

医师签字：
体检结论

体检医院

（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。