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TSZS002－2003 特种设备安装改造维修告知书施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称建设单位名称 —— 建设单位地址 —— 工程负责人电话工程设计单位 —— 合同编号 —— 合同签订日期 —— 主要施工项目设备数工程计划施工日期开工工程总预算(万元) 土建 —— 竣工设备 —— 施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电话传真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码设备情况序号 1 设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号 2 设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数 1 2 3 4 5 6 现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）机械安装电气安装机械安装机械安装在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人：日期：施工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：备注安全监察机构意见接受告知书人员：日期：意见：意见通知书编号：发出意见书日期：－附件：特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：　　　　　　（加盖公章）　　　设备名称设备制造单位全称许可证编　号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编　号许可证有效期联系人电话分别填固定和移动电话传真地址邮编使用单位全称联系人电话传真地址邮编注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。 - 7 -

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