案例2：手卫生管理.doc

案例二 手卫生管理 一、案例描述 手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施,涉及整个诊疗环境和诊疗过程,所有医院均应对医务人员提供手卫生培训,提高手卫生依从性,确保洗手正确率。 二、检查方法(一)采样地点 临床科室(内外科随机)、医技科室、特殊部门:ICU、NICU、手术室、内镜室、血透室等部门的医生、护士、保洁员,后勤部门相关人员。 (二)采样内容 手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。(三)具体方法 现场查看上述部门,尤其是院感防控的重点部门(ICU、NICU、手术室、内镜室、血透等部门)的手卫生设施是否符合要求,医务人员手卫生知识、正确性和依从性;后勤部门医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。核查是否有自查与督查、是否有改进施,改进效果如何。三、对应评审条款 3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.7.3 4.8.4.1 4.19.4.1 5.5.1.4 5.5.3.4.3.4.1 按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性95%。3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并持续改进有效果。4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合“C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。5.5.1.4根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。【C】1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率85%，记录存在问题与缺陷。【B】符合“C”，并1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率90%。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合“B”，并1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到100%。5.5.3.4对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。【C】1.有医务人员手卫生规范的培训。2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。【B】符合“C”，并1.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。【A】符合“B”，并对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率95%，评价改进成效有记录。四、检查流程【现场核查】手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷（3.4.1.1.C、4.8.4.1.C1）；有手卫生相关要求的宣教、图示（3.4.2.1.C）。【明察暗访】手卫生依从性及洗手正确率：记录5名以上医务工作者洗手情况（3.4.1.1、3.4.2.1、4.8.4.1.C1、4.19.4.1A、5.5.1.4.B）；手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%（3.4.2.1.C）。【现场抽考】抽考3名以上医务人员手卫生知识（如“两前三后”等）及7步洗手操作步骤（4.19.4.1.C）。【查阅资料】科室对手卫生规范执行情况的监督检查资料（4.19.4.1.B）。临床、医技科室等【查阅资料】1、有手部卫生管理相关制度和实施规范（3.4.1.1.C、5.5.1.4.C6）2、职能部门对手卫生设备、手卫生依从性、规范洗手监管资料（3.4.1.1.B、3.4.2.1.C、4.5.7.3.B）；3、定期对员工进行手卫生培训的资料（3.4.2.1.C、4.19.4.1.C、5.5.3.4.C）4、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范（4.5.7.3.C）。感控办【现场核查】每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式（4.5.7.3.C）。【现场抽考】抽考3名以上医务人员手卫生知识（如“两前三后”等）及7步洗手操作步骤（4.19.4.1.C）。新生儿室