水利工程质量检测单位资质等级延续申请表.doc

附件2

水利工程质量检测单位
资质等级延续申请表

申请单位： （盖章）
申请专业：
填表日期：

中华人民共和国水利部制

填 表 须 知

一、本表应使用计算机打印。
二、本表第一至第五部分由申请单位如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、本表填写时如需加页，可自行添加A4型纸。

一、检测单位法定代表人声明

本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本单位填报的《水利工程质量检测单位资质等级延续申请表》及附件材料全部属实。如有提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受水行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测单位法定代表人： （单位公章）
（签名） 年 月 日

二、检测单位基本情况
单位名称

设立时间

单位地址

联系电话

邮政编码

传 真

电子邮箱

工商营业执照
注册号（事业法人登记号）

发证机关

注册资金

经济性质

开户银行

开户银行账号

计量认证
证书号

发证机关

法定代表人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

在编人员总数

专业技术人员数

高级职称人数

中级职称人数

仪器设备
总台（套）数

仪器设备固定
资产原值（万元）

工作面积（m2）

房屋建筑面积（m2）

已批准资质类别和等级
类别
等级
批准时间
岩土工程

混凝土工程

金属结构

机械电器

量测

备注

三、水利工程质量检测员一览表
序号
姓名
注册证书号
职称
专业
学历
检测年限
备注

四、工程质量检测业绩一览表
序号
工程名称
工程规模
工程地点
工程开竣工时间
检测工作起止时间
检测内容
检测合同额
（万元）
检测成效
1

2

3

4

5

6

7

8

注：1、“检测工作起止时间”为检测委托合同约定的正常检测服务期；
2、“检测内容”为合同约定的检测范围或部位；
3、“检测成效”为委托方对检测单位所承担的工程项目检测工作的评价意见。

五、申请审批情况
检测单位申报资质延续类别、等级：

法定代表人：（签名） （公 章）

年 月 日

省、自治区、直辖市人民政府水行政主管部门或流域机构审查意见：

负责人：（签名） （公 章）

年 月 日

水利部审批意见：

负责人：（签名） （公 章）

年 月 日

资质证书编号

有 效 期
年 月 日至 年 月 日