食品检验机构资质认定.doc

食品检验机构资质认定申请书 检验机构名称（盖章）：申 请 日 期：浙江省质量技术监督局编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指食品检验机构的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。出入境检验检疫系统食品检验机构需由直属检验检疫局审核盖章。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经食品检验机构法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用于首次、复查和扩项评审的申请。1.食品检验机构概况1.1 食品检验机构名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 机构负责人： 职务： 电话： 手机： 法定代表人： 职务： 电话： 手机：联络人： 职务： 电话： 手机：质量负责人： 职务： 职称：技术负责人： 职务： 职称：1.2 所属法人单位名称（若食品检验机构是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.4 食品检验机构设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人食品检验机构社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2食品检验机构所属法人（非独立法人食品检验机构填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1食品检验机构资质认定首次 扩项 复查 其他2.2食品检验机构资质认定授权首次 扩项 复查 其他2.3食品检验机构资质认定验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况：食品检验机构资质认定编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请食品检验机构资质认定的专业类别：4.食品检验机构资源：4.1食品检验机构总人数： 名高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 名，占 ；其他 名，占 % 4.2食品检验机构资产情况:固定资产原值： 万元； 仪器设备总数： 台（套） 产权状况： 自有 % 租用 % 合资 % 4.3食品检验机构总面积 m2 检验室面积： m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积： m2办公面积： m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表： 附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4.1：食品检验机构参加能力验证一览表附表4.2：食品检验机构参加机构间比对一览表附表5：食品检验机构人员一览表附表6：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件：6.1申请项目的检测报告清单 6.2质量手册（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它证明文件：6.4.1独立法人食品检验机构：法人地位证明文件及组织机构代码证书 6.4.2非独立法人食品检验机构：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 食品检验机构设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3股本资金投入证明材料(验资报告)(股份制的检验机构提供)6.4.4新增审查认可（验收/授权）项目批准文件(适用时) 6.4.5人员聘用劳动合同及养老保险等相关证明材料清单6.4.6分包协议及分包方能力证明（若有分包项目提供）6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明清单（适用时） 6.4.8内审员证书清单 6.4.9原计量认证/审查认可（验收/授权）证书附表（扩项、复查时提供） 7.食品检验机构声明：7.1本食品检验机构遵守中华人民共和国食品安全法中华人民共和国食品安全法实施条例、中华人民共和国计量法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、食品检验机构资质认定管理办法、浙江省检验机构管理条例等相关法律、法规及规章的规定。7.2经对照相关规定，本食品检验机构满足实验室资质认定评审准则、食品检验机构资质认定评审准则及相关规定要求。7.3本食品检验机构保证所提交的申请内容均为真实信息。7.4本食品检验机构按规定交纳食品检验机构资质认定所需费用。食品检验机构法定代表人签名： 日期：食品检验机构被授权人签名： 日期： （非法人食品检验机构填此项）8 希望现场评审时间为 年 月 日至 年 月 日9 行业行政主管部门意见（无主管部门此项不填）： 年 月 日（盖章）10 市质量技术监督局审查意见：年 月 日（盖章）附表1：申请食品检验机构资质认定检验能力表名称 (多名称且不同场所时填写)：地址（多场所的分别填写）: 第 页，共 页序号检验产品/类别检验项目/参数 标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称. 注：“检验产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；如申请项目既有产品又有参数须分别填表，按参数排列在前、产品在后依次排列。第一栏“序号”为流水号 ，并且与第三栏项目一一对应。第三栏“序号”为检测项目的参数序号，当“名称”为“全部项目”时，对应的“序号”内填写“/”。在“检验项目/参数”栏内填写“全部项目”或“全部参数”，不必注明所检参数；只具备检验产品部分参数能力的，必然以参数形式填写；申请食品检验机构资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制，在“限制范围”中注明 “只测xxx”或“不测xxx”。扩项项目应在“说明”栏中注明“扩项”租用设备、设施或其它需说明的情况，填写在“说明”栏。多场所的食品检验机构，应按地点分别填写本表。在填制本表时，本“填表说明”可以删除。附表2.1：授权签字人申请一栏表名称 (多名称且不同场所时填写)：地址（多场所的分别填写）: 第 页，共 页序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名机构负责人签名： 注：“申请授权签字领域”填写“申请书附表1中序号第项至第项”。附表2.2：授权签字人申请表食品检验机构名称： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 工作经历及从事食品检验机构工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表3：组 织 机 构 框 图 注：独立法人的画出本食品检验机构内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本食品检验机构在母体法人中所处位置，表明食品检验机构的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本食品检验机构名称和开户银行帐号的印章。附表4-1食品检验机构参加能力验证一览表名称：地址：第 页，共 页序号能力验证/测量审核计划名称计划编号参加时间组织方参加项目名称依据方法标准编号所用仪器设备名称仪器设备编号试验人员结果结果处理状况备注填表说明：填写近3年内参加的所有能力验证项目。“结果”栏填写参加能力验证计划的结果，如满意、不满意、可疑。“结果处理状况”栏填写食品检验机构核查的情况、采取的措施及完成时间,以及申请时正被暂停（还未被恢复认可）或已被撤消认可资格的项目。存在多检测地点时，请分别填写该表。在填制本表时，本“填表说明”可以删除。附表4-2食品检验机构参加机构间比对一览表名称：地址：第 页，共 页序号参加项目名称组织方参加检验机构参加日期结果备注填表说明： 填写近3年内参加的所有机构间比对项目。当参加比对的机构数量较多时，最多可列出5家机构的名称。“结果”栏将满意、不满意、可疑的项目分开填写。存在多检测地点时，请分别填写该表。在填制本表时，本“填表说明”可以删除。附表5：食品检验机构人员一览表地址： 第 页，共 页序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限身份证号备注注1：“岗位”栏填写食品检验机构主任、室主任、授权签字人、检测员、档案管理员等。注2：在“备注”栏按下列序号注出该人的其它关键岗位：内审员 监督员 设备管理员 质量负责人 技术负责人。注3：异地机构或分支机构的人员请分开填写。附表6：仪器设备（标准物质）配置一览表地址： 第 页，共 页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号近2年检测次数仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称注：“检测项目/参数”栏请将每个申请的标准中的参数逐个填写，该表的前五列与申请书附表1对应；溯源方式填写：写送校、内部校准、送检、比对或其他验证方式等。其中送校、送检是指送到食品检验机构法人以外的机构进行校准或检定，内部校准是指在食品检验机构或食品检验机构所在法人单位进行校准。填写“其他验证方式”时，应在“备注”栏注明所用方式；“近2年检测次数”栏，10次以下据实填写，10次以上填写“10”，50次以上填写“50”；.多场所的食品检验机构，按地点分别填写本表。在填制本表时，本“填表说明”可以删除。