PBL教案学生版.doc

学生版

同济大学医学院

问题导向学习课程

泌尿系统

咽痛引发的血尿

代码：PBL-
作者：王菱
来源：医学院临床医学肾内科
对象：临床医学专业四年级学生
初版：2013年7月29日

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教案摘要
一位23岁年轻女性在受凉后出现咽痛伴发热，继而出现无痛性全程肉眼血尿，经抗感染治疗后症状好转，但尿检发现持续性蛋白尿。收入院后进一步检查，排除继发性肾脏病可能，肾穿刺活检明确IgA肾病，伴有细胞性新月体形成，给予甲强龙冲击治疗后改为强的松口服，出院后随访尿蛋白转阴。
【关键词】咽痛；血尿；蛋白尿；IgA肾病；新月体；

教学目标：
1、血尿及蛋白尿的鉴别诊断思路
2、IgA肾病的典型临床表现
3、IgA肾病的病理特征
4、IgA肾病的鉴别诊断
5、IgA肾病的治疗及预后

第一幕
嘉嘉，女，23岁，某大学在读研究生。正值风华正茂的她一向身体素质不错，从未因大病小病进过医院。但在某天，因受凉后出现咽痛伴发热，最高体温38.9℃，至发热门诊就诊查咽红，扁桃体II度肿大，给予口服抗生素抗感染治疗。起初嘉嘉也认为是普通的小毛病，但接着的24小时之内，嘉嘉突然解出了一次无痛的全程肉眼血尿，着实吓了嘉嘉一跳，转至肾内科门诊就诊，查尿常规示尿蛋白增加（2+），合并镜下血尿。虽然连续三天的抗生素治疗后，体温渐恢复正常，肉眼血尿未再发作，但嘉嘉晨起洗脸时，发现自己眼睑出现了浮肿，再次肾内科就诊查尿常规显示尿蛋白3+，医师建议嘉嘉住院检查。

1、血常规检查发现：
项目
抗生素治疗前
抗生素治疗后
正常范围
白细胞
11.51×109/L ↑
5.2×109/L
3.69~9.16×109/L
红细胞
4.67×1012/L
4.3×1012/L
3.68~5.1×1012/L
血红蛋白
131g/L
124 g/L
113-151 g/L
血小板
137×109/L
232×109/L
101~320×109/L
中性粒细胞%
80.2% ↑
61.1%
50~70%
淋巴细胞%
14.2% ↓
28.4%
20~40%

2、尿常规检查发现：
项目
抗生素治疗前
抗生素治疗后
正常范围
蛋白质
2+ ↑
3+ ↑
阴性
红细胞
75-80/HPF↑
10-12/HPF↑
0-3/HPF
白细胞
5-6/HPF↑
1-2/HPF
0-5/HPF
透明管型
-
1-2/HPF ↑
0-1/HPF

3、尿相差显微镜
项目
抗生素治疗前
抗生素治疗后
正常范围
红细胞形态
混合性
小红细胞性
阴性

提示用问题
1、出现肉眼血尿有哪些可能？
2、常见的与上呼吸道感染相关的肾脏病有哪些？推测嘉嘉所患为哪种疾病？
3、原发性肾小球疾病的临床表现可有哪些？
4、肾脏疾病常见的综合征有哪些？
5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？
6、什么是肾性水肿？
7、常见的尿管型有哪些？

第二幕
入院后进一步检查：
体温：36.7℃ (腋温) 正常范围：36-37℃;
呼吸：18次/分 正常范围：12~20次/分
脉搏：70次/分 正常范围：60~100次/分
血压：110/70mmHg 正常范围：<140/90mmHg
1、肝功能
项目
数值
正常范围
总蛋白（TP）
69g/L
64-83g/L
白蛋白（A）
42g/L
34-48g/L
球蛋白（G）
27g/L
20-30g/L
谷丙转氨酶（ALT）
6.2U/L
<45U/L
谷草转氨酶（AST）
13.6U/L
<32U/L
2、肾功能
项目
数值
正常范围
血尿素氮（BUN）
3.3mmol/L
2.76-8.07mmol/L
血肌酐（SCr）
59.2umol/L
45-84umol/L
血尿酸（UA）
225.2umol/L
155-357umol/L
3、凝血功能指标正常
4、体液免疫：血IgG、IgA、IgM、IgE、补体C3、C4、抗“O”均正常
自身抗体谱（ANA、dsDNA、ANCA等）均阴性
5、乙肝标志物正常
6、24小时尿蛋白定量：1.105g (正常值<0.14g)
7、尿蛋白电泳：球型蛋白17.8%，白蛋白82.2% ，管型蛋白 0
8、心电图正常。
9、泌尿系B超未见明显异常。

提示用问题
1、何谓生理性蛋白尿？嘉嘉的蛋白尿是生理性蛋白尿嘛？
2、何谓体位性蛋白尿？
3、病理性蛋白尿主要有哪些类型？嘉嘉的蛋白尿最可能是其中哪种类型呢？
4、推测嘉嘉的肾脏病为哪个类型？依据是什么？
5、像嘉嘉这样的无症状性血尿或蛋白尿在IgA肾病中发生率高嘛，这一点能支持嘉嘉可能是IgA肾病嘛？
6、急性肾炎综合征、肾病综合征在IgA肾病中能出现嘛？
7、嘉嘉并没出现肾功能异常，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病患者中急性肾衰竭常见嘛？
8、嘉嘉没有高血压，可能是IgA肾病嘛？IgA肾病早期高血压常见嘛？
9、IgA肾病是终末期肾脏病常见病因嘛？
10、IgA肾病需和哪些肾脏病相鉴别？

第三幕
进一步行B超引导下肾穿刺活检术。术后B超下显示右肾下极穿刺处包膜下可见新形低回声区，大小14x9mm。嘉嘉术后未解过肉眼血尿，术后多次尿常规示镜下血尿较前无明显加重。

1、肾脏病理结果：IgA肾病
【光镜】：全片共约见30个肾小球，其中约1个肾小球有节段硬化，1个肾小球有细胞性新月体形成，其余部分肾小球表现为系膜区基质和细胞节段性轻度增生。毛细血管壁未见明显增厚，毛细血管腔开放良好。Masson染色中见嗜复红物沉积于系膜区。肾小管上皮细胞变性坏死不明显，未见明显小管萎缩或扩张，少量小管管腔中见蛋白管型，间质未见明显炎细胞浸润，亦未见明显间质纤维化，小动脉未见明显坏死或动脉炎等。
【荧光显微镜】：IgA(++++)，IgG(-), IgM(+)，C3(++),C1q(-), C4(-), Fg(-), 团块状以系膜区沉积为主。
【电镜】：系膜区少量电子致密物沉积，系膜区无增宽，未见系膜细胞增生或基质增多，未见纤维丝等异常物质沉积。基底膜无增厚或明显变薄，上皮下或内皮下未见明显电子致密物沉积，内皮下疏松层无增宽，足突广泛融合。较多微绒毛形成。

提示用问题
1、嘉嘉有指征做肾穿刺活检嘛？
2、嘉嘉有没有肾穿刺活检的禁忌征？
3、嘉嘉肾穿术后出现肾脏包膜下血肿，是肾穿刺常见的并发症嘛？
4、出现血肿后接下来该怎么处理呢？
5、肾穿刺术后可能出现发热嘛？
6、肾穿刺活检是小手术，不会出现危及生命的情况的，这种说法对嘛？
7、假设嘉嘉凝血功能指标有异常，是不是就不能再做肾穿刺了？
8、假设嘉嘉出现短时间内肾功能恶化，是不是就不能做肾穿刺了？
9、假设嘉嘉发现肾功能不全有几年时间了，是不是就不能做肾穿刺了？
10、假设嘉嘉泌尿系B超显示她只有右侧一个肾脏，还能做肾穿刺嘛？
11、假设嘉嘉泌尿系影像学提示两侧肾脏都已经缩小了，还能做肾穿刺嘛？
12、肾穿刺术后需要注意观察哪些症状、体征及实验室指标？

第四幕
嘉嘉经过严格腰部制动6小时，绝对卧床24小时，术后避免便秘、剧烈咳嗽、避免剧烈活动、腰部用力等，给予血压心电监测，常规止血抗炎治疗后，48小时后复查肾脏B超恢复正常。后依据病理结果，给予甲基强的松龙120mg qd冲击治疗3天，再改为强的松25mg口服维持，并辅以护胃、补充维生素D钙剂治疗，后给予出院。出院1月后复查尿蛋白转阴。

提示用问题
1、嘉嘉因为扁桃体感染后出现血尿，是否应该摘除扁桃体呢？
2、嘉嘉蛋白尿超过1g/d，是否是需要激素治疗的指征呢？
3、嘉嘉的肾脏病理提示有细胞型新月体形成，是否提示急进性肾炎呢？
4、嘉嘉肾脏病理提示有细胞新月体形成，是否需要应用细胞毒类免疫抑制剂治疗呢？
5、嘉嘉没有肾功能不全，是否预示她预后较好呢？
6、嘉嘉是否该应用ACEI或ARB类药物治疗？