紫癜性肾炎患儿合并肺炎支原体急性感染预测指标的研究.pdf

基金项目:甘肃省自然科学基金资助项目(22JR5RA1006);甘肃省兰州市科技发展指导性计划项目(2020-ZD-98);兰州大学第二医院“萃英科技创新”计划项目(CY-2020-MS13)作者单位:730000兰州大学第二医院小儿呼吸科通信作者:倪倩,电子信箱:natelieniqian 紫癜性肾炎患儿合并肺炎支原体急性感染预测指标的研究曹永丽赵家敏祝静丁霞黄莉倪倩摘要目的探讨紫癜性肾炎(henoch-schnlein purpura nephritis,HSPN)患儿合并肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP)急性感染实验室预测指标。方法回顾性分析 2017 年 3 月 2022 年 6 月兰州大学第二医院收治的 0 16 岁 135 例 HSPN患儿。根据是否合并 MP 急性感染分为 HSPN 合并 MP 急性感染组(HSPN-MP 组,n=50)和 HSPN 未合并 MP 急性感染组(HSPN 组,n=85),分析两组患儿的实验室指标,并对差异有统计学意义的指标进行多因素 Logistic 回归分析,采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价独立危险因素对 HSPN 合并 MP 急性感染的预测价值。结果HSPN-MP 组患儿外周血免疫球蛋白 M(immunoglobulin M,IgM)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)水平均显著高于 HSPN 组,而白细胞计数(white blood cell,WBC)、红细 胞体 积分 布宽 度 变异 系数(coefficient variation of red blood cell volume distribution,RDW-CV)、淋巴细胞计数(lymphocyte,LY)水平均显著低于 HSPN 组,差异有统计学意义(P 0.05)。多因素 Logistic 回归分析结果显示,PDW、IgM 分别是 HSPN 合并 MP 急性感染的独立危险因素(P 0.05)。PDW、IgM 及两者联合诊断 HSPN 合并 MP 急性感染的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为 0.628、0.690 和 0.716;敏感度分别为 80.0%、48.0%和 60.0%;特异性分别为 41.2%、85.0%和 84.7%。结论外周血 PDW、IgM 升高分别是 HSPN 合并 MP 急性感染的独立危险因素,PDW 联合 IgM检测可以预测 HSPN 患儿合并 MP 急性感染。关键词肺炎支原体紫癜性肾炎预测指标儿童中图分类号R726.9文献标识码ADOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2024.03.023Study on Predictive Indicators of Acute Infection With Mycoplasma Pneumoniae in Children with Henoch-schnlein Purpura Nephritis.CAO Yongli,ZHAO Jiamin,ZHU Jing,et al.Department of Pediatric Respiratory Medicine,Lanzhou University Second Hospital,Gansu730000,ChinaAbstractObjectiveTo investigate the laboratory predictive indicators of acute infection with mycoplasma pneumoniae(MP)inchildren with henoch-schnlein purpura nephritis(HSPN).MethodsA retrospective analysis was performed on 135 children aged 0-16 years with HSPN admitted to the Lanzhou University Second Hospital from March 2017 to June 2022.According to whether they werecombined with acute infection of MP,they were divided into HSPN combined with MP acute infection group(HSPN-MP group,n=50)and non-MP acute infection group(HSPN group,n=85),and the laboratory indicators of the children in the two groups were analyzed,and multivariate Logistic regression analysis was performed for the indicators with statistically differences,and the receiver operating char-acteristic(ROC)curve was used to evaluate the predictive value of independent risk factors for HSPN combined with MP acute infection.ResultsThe levels of immunoglobulin M(IgM)and platelet distribution width(PDW)in peripheral blood of children in the HSPN-MP group were significantly higher than those in the HSPN group,while the white blood cell(WBC)and coefficient variation of red bloodcell volume distribution(RDW-CV)and lymphocyte(LY)were significantly lower than those in the HSPN group,and the differenceswere statistically significant(P 0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that PDW and IgM were independent risk factorsfor HSPN combined with MP acute infection(P 0.05).The area under the curve(AUC)of PDW,IgM and the combined diagnosis ofHSPN combined with MP acute infection were 0.628,0.690 and 0.716,and the sensitivity were 80.0%,48.0%and 60.0%,respec-tively,the specificity were 41.2%,85.0%and 84.7%,respectively.ConclusionThe increase of PDW and IgM in peripheral blood isan independent risk factor for HSPN combined with MP acute infection,and PDW combined with IgM testing can predict MP acute infec-511医学研究杂志 2024 年 3 月第 53 卷第 3 期论著tion in children with HSPN.Key wordsMycoplasma pneumoniae;Purpuric nephritis;Predictors;Children紫癜性肾炎(Henoch-Schnlein purpura nephri-tis,HSPN)是过敏性紫癜(Henoch-Schnlein purpu-ra,HSP)常见且最严重的长期并发症,可导致不可逆转的肾脏后遗症1。肺炎支原体(Mycoplasma pneu-moniae,MP)急性感染除了引起 HSP 患儿临床表现复杂多变,还可导致 HSPN 病情加重,可能是 HSPN 病情恶化及疗效不佳的潜在原因2。但是,由于部分患儿 MP 感染症状不典型,易被临床医师所忽视,进而影响疗效。然而,有关 HSPN 患儿合并 MP 感染的临床预测指标研究罕见报道。本研究将探讨实验室指标对 HSPN 患儿 合并 MP 急性 感染的预 测价值。资料与方法1.一般资料:选取 2017 年 3 月 2022 年 6 月在笔者医院儿科住院部收治的 0 16 岁 135 例 HSPN患儿为研究对象,根据是否合并 MP 急性感染分为HSPN 合并 MP 急性感染组(HSPN-MP 组)和 HSPN未合并 MP 急性感染组(HSPN 组)。纳入标准:符合 HSPN 诊断标准的 0 16 岁患儿;临床病例资料完整;入院前未给予抗生素治疗。排除标准:合并其他肾脏相关疾病;合并凝血系统异常及恶性肿瘤疾病;合并其他感染者,如肺炎链球菌、流感及副流感病毒等。2.诊断标准:HSPN 诊断标准参照 2016 年中华儿科学会肾脏病学组制定的紫癜性肾炎诊治循证指南3;MP 急性感染的诊断标准参照诸福堂实用儿科学4。本研究通过兰州大学第二医院医学伦理学委员会的审批(伦理学审批号:2022A-688)3.资料收集:收集符合纳入标准患儿的性别、年龄及入院 24h 内的实验室检验结果,实验室检查结果包括白细胞计数(white blood cell,WBC)、血小板计数(platelet,PLT)、中性粒细胞计数(neutrophil,NE)、淋巴细胞计数(lymphocyte,LY)、红细胞分布宽度标准差(standard deviation in red cell distribution width,RDW-SD)、红细胞体积分布宽度变异系数(coeffi-cient variation of red blood cell volume distribution,RDW-CV),平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分 布宽度(platelet distribution width,PDW)、中 性 粒 细 胞 计 数 与 淋 巴 细 胞 计 数 比 值(NLR)、血小板计数与淋巴细胞计数比值(PLR)、尿2微球蛋白(urinary 2-microglobulin,2-MGU)、尿微量白蛋白(urinary microalbumin,UMALB)、免疫球蛋白 A(immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白 M(immunoglobulin M,IgM)、免 疫 球 蛋 白 G(immuno-globulin G,IgG)、补体 3(complement 3,C3)、补体 4(complement 4,C4)、尿酸(uric acid,UA)、肌酐(cre-atinine,CREA)、总蛋白(total protein,TP)、白蛋白(al-bumin,ALB)、总胆固醇(total cholesterol,CHO)、甘油三酯(total triglyceride,TTG)、高 密 度 脂 蛋 白(highdensity lipoprotein cholesterol,HDL)、低 密 度 脂 蛋 白(low density lipoprotein cholesterol,LDL)、24h 尿蛋白定量(24-hour urine protein quantification,24h-UTP);4.统计学方法:应用 SPSS 26.0 统计学软件对数据进行统计分析,符合正态分布的计量资料以均数 标准差(x s)表示,组间比较采用两独立样本的 t 检验,不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)M(Q1,Q3)表示,组间比较行两样本Mann-Whitney U 检验;计数资料以例数(百分率)n(%)表示,组间比较采用四格表 2检验或 Fisher 确切概率法。将有统计学意义的危险因素纳入 Logistic 回归模型进行多因素分析,采用受试者工作特征(receiveroperating characteristic,ROC)曲 线 分 析 各 指 标 对HSPN 合并 MP 感染的预测价值,结果以曲线下面积(area under curve,AUC)表示,以 P 0.05)。2.两组患儿的实验室检验指标比较:HSPN-MP组患儿外周血 PDW、IgM 水平均显著高于 HSPN 组,而 WBC、RDW-CV、LY 水平均显著低于 HSPN 组,差异有统计学意义(P 0.05),详见表 1。611论著J Med Res,March 2024,Vol.53 No.3表 1两组患儿实验室指标比较x s,M(Q1,Q3)项目HSPN-MP 组(n=50)HSPN 组(n=85)z/tPWBC(109/L)7.70(5.71,11.05)9.60(7.49,11.65)-2.196 0.05PLT(109/L)273.00(230.00,331.75)283.00(236.50,376.50)-1.2210.222NE(109/L)4.37(2.96,6.48)5.53(3.56,7.50)-1.4470.148LY(109/L)2.37(1.77,3.34)2.85(2.15,3.68)-2.021 0.05RDW-SD(%)42.00(39.00,46.00)43.00(40.00,46.50)-1.3320.183RDW-CV(%)13.30(12.70,14.20)13.90(13.00,14.85)-2.024 0.05MPV(fl)10.80(9.50,12.00)10.10(9.45,11.20)1.4620.144PDW(%)15.70(13.48,16.20)15.00(11.40,15.95)2.483 0.05NLR1.81(1.12,3.23)1.79(0.89,3.22)0.3870.699PLR114.97(80.89,172.70)105.59(75.52,136.58)1.0840.2782-MGU(g/L)131.50(73.75,202.75)199.00(83.00,327.50)-1.9620.050UMALB(mg/L)266.75(40.95,493.20)306.30(74.35,522.10)-0.9410.347IgA(g/L)2.29(1.45,2.68)1.91(1.38,2.73)0.8360.403IgM(g/L)1.15(0.85,1.66)0.83(0.62,1.11)3.671 0.001IgG(g/L)6.95(5.04,8.81)6.29(3.82,8.51)0.9430.346C3(g/L)1.21(1.11,1.42)1.21(1.01,1.37)0.6540.513C4(g/L)0.25(0.19,0.46)0.25(0.19,0.36)-0.0250.980UA(mmol/L)245.44 64.09251.28 66.18-0.5010.617CREA(mol/L)39.00(33.90,46.25)40.00(34.00,47.20)-0.1780.859TP(g/L)67.50(62.90,71.00)64.40(59.10,69.60)1.9210.055ALB(g/L)40.45(37.50,43.60)38.70(34.00,42.40)1.7450.081CHO(mmol/L)4.08(3.37,4.88)3.94(3.42,5.10)-0.2670.790TG(mmol/L)1.21(0.81,1.92)1.57(1.09,2.13)-1.8160.069HDL(mmol/L)1.54(1.16,2.06)1.34(1.13,1.69)1.4150.157LDL(mmol/L)2.18(1.68,2.74)2.24(1.79,2.88)-0.6810.496UTP(g/24h)0.47(0.25,0.74)0.66(0.26,1.22)-1.3670.172 3.影响 HSPN 患儿合并 MP 急性感染的多因素Logistic 回归分析:将单因素分析中差异有统计学意义的变量 WBC、PDW、RDW-CV、LY、IgM 设为自变量,以患儿 HSPN 合并 MP 急性感染为因变量,进行多因素 Logistic 回归分析。结果显 示,PDW(OR=1.177)、IgM(OR=4.578)分别是 HSPN 合并 MP 急性感染的独立危险因素(P 0.05),详见表 2。表 2多因素的 Logistic 回归分析项目SEWald2OR(95%CI)PWBC0.0610.0690.7810.941(0.822 1.077)0.377RDW-CV0.1780.1551.3210.837(0.618 1.134)0.250LY0.1990.1791.2290.820(0.577 1.165)0.268IgM1.5210.39514.8504.578(2.112 9.926)0.001PDW0.1630.0804.1351.177(1.006 1.378)0.042 4.PDW、IgM 及 PDW+IgM 联合检测对 HSPN 合并 MP 急性感染预测价值:PDW、IgM 预测 HSPN 合并MP 急性感染的最佳临界值为 12.80%、1.21g/L,其AUC 分别为 0.628、0.690,二者联合预测 HSPN 合并MP 急性感染的 AUC 为 0.716,高于 PDW、IgM 指标的单独预测值,详见表 3、图 1。表 3HSPN 合并 MP 急性感染的危险因素的 ROC 曲线分析项目截断值敏感度(%)特异性(%)约登指数AUC(95%CI)PPDW12.8080.041.20.2120.628(0.530 0.726)0.013IgM1.2148.085.90.3390.690(0.592 0.787)0.001PDW+IgM0.4360.084.70.4470.716(0.617 0.815)0.001711医学研究杂志 2024 年 3 月第 53 卷第 3 期论著图 1PDW、IgM 及二者联合预测 HSPN 合并MP 急性感染的 ROC 曲线讨论HSPN 是继发于 HSP 的肾脏疾病,也是儿童最常见的继 发 性 肾 脏 疾 病5。HSPN 年 平 均 发 生 率 为1.33/10 万,发 生 率 呈 逐 年 升 高 趋 势6。大 多 数HSPN 患儿预后良好,但少部分患儿可发展成为慢性肾病,甚至是终末期肾病7。MP 感染是 HSP 最常见的诱因之一,也是 HSPN 常见的感染病原体2,8。合并 MP 感染的 HSPN 患儿未给予有效的抗 MP 治疗会影响治疗效果,严重时可能导致肾功能进一步降低,甚至出现肾衰竭。既往研究发现 MP 感染对 HSP、HSPN 的发生、发展有推动作用,尤其 MP 感染引起肾脏损害受到越来越多的关注9。研究显示,MP 感染会导致 HSP 患儿的住院时间延长,复发率也增高,并且随着 MP 抗体滴度的上升,HSPN 的发生风险也随之增加,MP 感染可能 是 导 致 HSP 向 HSPN 发 展 的 危 险 因 素 之一9 11。另有研究表明,MP 感染后,HSPN 患儿体内免疫功能更加紊乱,不仅临床症状加重,而且肾损害加重、肾 活 检 病 理 分 型 加 重 MP 感 染 可 能 是 造 成HSPN 患儿病情迁延不愈的重要因素2,9,12。HSPN患儿感染 MP 后,患儿生活质量急剧下降,严重威胁患儿的生命安全13。MP 感染的潜伏期较长,大概为 2 3 周,感染早期临床表现隐匿,没有明显的临床和影像学特征,缺乏特异性,容易造成漏诊。MP 培养是诊断 MP 感染的金标准,特异性接近于 100%,但由于 MP 培养需要特殊条件且生长缓慢,常难用于临床诊断,因此,常使用被动凝集法检测 MP-IgM 血清抗体滴度作为 MP近期感染的诊断标准14。然而 MP 抗体高峰出现时间晚,所以经常未被及时诊断,这可能是 HSPN 患儿合并 MP 感染时未能及时做出诊断,影响其疗效的原因15,16。所以,寻找出 MP-IgM 抗体以外能够判断或预测 HSPN 合并 MP 急性感染的临床实验室指标,对于提高 HSPN 合并 MP 急性感染患儿疗效具有较重要的临床意义。本研究通过回顾性分析 HSPN 患儿和 HSPN 合并 MP 急性感染患儿的临床实验室指标,发现外周血中 PDW 升高和 IgM 升高分别是 HSPN 患儿感染 MP的独立危险因素,HSPN 患儿外周血 IgM 增高预测其合并 MP 急性 感染的 敏 感 度 为 48.0%、特 异 性 为85.9%,外周血 PDW 增高预测合并 MP 急性感染的敏感度为 80.0%、特异性为 41.2%,PDW+IgM 联合检测的敏感度为 60.0%、特异性为 84.7%。PDW+IgM 联合检测对 HSPN 患儿合并 MP 急性感染具有一定的预测价值。IgM 是体液免疫应答中最早出现的免疫球蛋白,也是分子量最大的免疫球蛋白,有激活补体、杀菌、免疫调节等作用。当机体发生炎性反应时,由于溶菌、杀菌等作用,其水平会发生显著变化。在炎性疾病中,IgM 正逐渐成为潜在血清生物学标志物17,18。已证实检测 IgM 水平对 MP 感染患儿病情的诊断具有较高的临床价值,IgM 水平检测可评估 MP 感染患儿的病情严重程度,二者呈正相关19。陈彩燕等20研究发现,IgM 水平的升高可作为 MP 感染 HSP 引发HSPN 的高危因素之一。本研究结果显示,IgM 预测HSPN 患 儿 合 并 MP 急 性 感 染 的 曲 线 下 面 积 为0.690,IgM 对预测 HSPN 患儿合并 MP 感染具有较好的特异性(85.9%),但敏感度不佳(48.0%),今后需扩大样本量进一步研究。PDW 是 PLT 大小变异性的定量测量参数,反映PLT 大小的异质性和分布的中心趋向,PDW 水平升高提示 PLT 生成增加21。PLT 不仅能参与机体的止血和凝血发生过程,在炎性反应及肾小球疾病中扮演着重要的角色,还主动参与肾炎的发生。PDW 作为一种易于检测的指标,能够准确反映体内炎症状态和疾病的严重程度,在预测疾病方面可能比 PLT 更敏感21。PDW 水平变化与阑尾炎、儿童新型冠状病毒性肺炎、脓毒血症等炎性疾病的发生、发展密切相关22 24。季巧杰等25研究发现,MP 感染患儿血清PDW 水平与患儿病情呈正相关,监测 PDW 水平变化对于 MP 感染患儿病情诊断及评估预后有重要指导意义。PDW 水平升高是 HSP 患儿发生早期 HSPN 的预测因素,其水平与 HSP 肾损伤呈正相关26。因此,动态观测 PDW 的变化可能对疾病的发生、发展起811论著J Med Res,March 2024,Vol.53 No.3到预警作用。本研究结果显示,PDW 预测 HSPN 患儿合并 MP 急性感染的曲线下面积为 0.628,在预测效能方面低于 IgM。而将 IgM 水平和 PDW 水平做了联合分析,发现二者联合检测预测 HSPN 合并 MP 急性感染的曲线下面积为 0.716,高于任意单一指标的曲线下面积,且二者联合可以明显提高预测 HSPN 合并 MP 急 性 感 染 的 敏 感 度(60.0%)和 特 异 性(84.7%),提示联合外周血 IgM 与 PDW 水平可以推断 MP 急性感染的可能性。综上所述,外周血 PDW 和 IgM 水平升高分别是HSPN 患儿合并 MP 急性感染的独立危险因素,单一指标对 MP 急性感染进行判断可能不准确,联合检测可提高 HSPN 患儿感染 MP 的诊断效能。PDW 是血常规检查的一项指标,临床应用普遍,具有检测方便、快捷且便宜等优点。IgM 是临床上常见的检验指标。PDW 与 IgM 均可通过抽取患儿血液获得,通过检验科相关自动分析仪器检测得出结果。因此,临床上可通过联合分析 IgM、PDW 水平来辅助 MP 急性感染早期诊断,不失为一种简单、快捷的预测 MP 急性感染的方法,有利于及时治疗、提高疗效。此外,本研究样本量小,存在一定的局限性,有必要扩大样本量开展进一步研究,为临床诊断提供理论依据。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1 Sestan M,Jelusic M.Diagnostic and management strategies of IgAvasculitis nephritis/Henoch-Schonlein purpura 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