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第 44 卷第 6 期 2023 年 6 月安徽医学Anhui Medical Journal腹腔镜术前联合亮丙瑞林 他莫昔芬治疗对巨大子宫肌瘤术后疗效病情复发的影响杨丽波 付大磊 王娜 崔金凤摘 要 目的探讨腹腔镜术前联合亮丙瑞林、他莫昔芬治疗对巨大子宫肌瘤术后疗效、病情复发的影响。方法回顾性分析2019年10月至2021年10月在驻马店市中医院诊治的96例巨大子宫肌瘤患者的临床资料，所有患者均行腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LSHM），根据术前预处理方法的不同，分为亮丙瑞林组（n=49，应用亮丙瑞林）和联合组（n=47，在亮丙瑞林组基础上应用他莫昔芬）。比较两组患者性激素水平、肌瘤最大直径、手术相关指标、术后疗效及术后1年内肌瘤复发率情况。结果两组患者入组时、术日性激素水平及肿瘤最大直径的差值比较，差异均有统计学意义（P0.05）。联合组患者手术用时、术中失血量、肛门排气时间及术后住院天数均少于亮丙瑞林组，差异有统计学意义（P0.05）。联合组术后总有效率为97.87%，高于亮丙瑞林组，差异有统计学意义（P0.05）联合组术后1年无一例复发，亮丙瑞林组复发率为12.24%，差异有统计学意义（P0.05）。结论巨大子宫肌瘤患者于LSHM术前应用亮丙瑞林联合他莫昔芬进行预处理，可有效优化手术相关指标，明显提高术后疗效，显著降低复发率。关键词 子宫肌瘤；亮丙瑞林；他莫昔芬；腹腔镜手术；病情复发doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.009Impact of triptorelin combined with tamoxifen before laparoscopy on postoperative efficacy and recurrence of patients withgiant uterine leiomyomaYANG Libo 1，FU Dalei2，WANG Na1，CUI Jinfeng 31.Department of Gynecology,Zhumadian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhumadian 463002,China2.Department of Surgery,Zhumadian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhumadian 463002,China3.Department of Osteoarthritis,Zhumadian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhumadian 463002,ChinaAbstractObjectiveTo investigate the impacts of triptorelin combined with tamoxifen before laparoscopy on the postoperative efficacy and recurrence of patients with giant uterine leiomyoma.MethodsThe clinical data of 96 patients with giant uterine leiomyoma diagnosed and treated in Zhumadian Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2019 to October 2021 were analyzed retrospectively.All patients underwent laparoscopic myomectomy(LSHM),and were divided into triptorelin group(n=49,triptorelin)and combined group(n=47,tamoxifen was used on the basis of triptorelin group)according to different preoperative pretreatment methods.The sex hormone level,the maximum diameter of leiomyoma,the operation-related indexes,the postoperative efficacy and the recurrence rate of leiomyoma within one year after operation were compared between the two groups.ResultsThe difference in sex hormone level and the maximum diameter of tumor between the two groups was statistically significant(P0.05).The operative time,intraoperative blood loss,anal exhaust time and postoperative hospitalization days of the combined group were all less than those of leuprelin group,with statistical significance(P0.05).The total postoperative effective rate of the combined group was 97.87%,higher than that of the lepraline group,and the difference was statistically significant(P0.05).The recurrence rate one year after operation in the combined group was 0%,lower than 12.24%in leprerelin group,and the difference was statistically significant(P0.05).ConclusionsPretreatment with leuprorelin and tamoxifen before LSHM for patients with giant uterine leiomyoma can effectively optimize the operation-related indexes,obviously improve the postoperative efficacy and evidently reduce the recurrence rate.Key words Uterineleiomyoma；Triptorelin；Tamoxifen；Laparoscopic surgery；Recurrence子宫肌瘤为妇科高发病，常发生于已婚妇女中。该病临床表现为白带增多、月经失调、下体流血，可给患者带来不小的痛苦，并可能影响生殖健康1。手术为子宫肌瘤治疗的有效办法，尤其是腹腔镜子宫肌瘤剔作者单位：463002 河南驻马店 驻马店市中医院妇科（杨丽波，王娜），外科（付大磊），骨关节科（崔金凤）本文引用格式：杨丽波，付大磊，王娜，等.腹腔镜术前联合亮丙瑞林 他莫昔芬治疗对巨大子宫肌瘤术后疗效病情复发的影响 J.安徽医学，2023，44（6）：666-669.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.009666第 44 卷第 6 期 2023 年6 月安徽医学Anhui Medical Journal除术（laparoscopic myomectomy，LSHM）因具有微创、疗效确切、术后恢复迅速等优势成为临床优先选择的方案2。但在实际临床上，部分瘤体较大的患者手术难度高，应用 LSHM 可导致肌瘤剥除不充分，且术后可能发生切口感染等并发症，从而影响预后3。近年来，研究4指出，先应用药物缩小瘤体，再实施 LSHM 可提高手术效果。以亮丙瑞林为代表的促性腺激素释放激素类药物为本病治疗的常用药，可使患者瘤体缩小，目前已被广泛用于患者 LSHM 术预处理中5。此外，他莫昔芬亦可对子宫肌瘤发挥治疗作用6。本研究回顾性分析了 LSHM 术前应用亮丙瑞林联合他莫昔芬对巨大子宫肌瘤的治疗效果，旨在为日后更好地治疗本病提供参考。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析 2019 年 10 月至 2021 年10 月在驻马店市中医院诊治的 96 例巨大子宫肌瘤患者的临床资料，按 LSHM 术前预处理方法的不同，分为亮丙瑞林组（n=49）与联合组（n=47）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表 1。1.2纳入与排除标准纳入标准：符合 妇产科学（第 3 版）7中子宫肌瘤的诊断标准者；肌瘤巨大，即肌瘤直径8cm 者；年龄 2050 岁者；首次治疗者；资料完整者。排除标准：存在其他妇科病或肿瘤者；存在严重器官疾病者；入组前应用激素类药物或其他疗法者；凝血异常者；对治疗药物存在使用禁忌者；精神异常者。1.3方法所有患者均接受 LSHM，具体过程：全麻，取截石体位，插入扩宫器后，行腹壁穿刺并建立气腹。将腹腔镜插入脐部，探查患者肌瘤大小、个数及所在部位等情况。在宫底肌层注入垂体后叶素，给药量为 6 U。依据肌瘤所在部位设计切口，随后以大抓钳指引电钩分离瘤体，以电凝钳对肌瘤基底予以凝固并作剪断处理，最后以旋切器粉碎瘤体并取出，闭合切口。在此基础上，亮丙瑞林组采用亮丙瑞林进行术前预处理，即术前 3 个月，于月经第 23 天注射醋酸亮丙瑞林注射液（丹 东 医 创 药 业 有 限 责 任 公 司，国 药 准 字H20054645，规格：1 mL0.1 mg），给药频次为每 28 天1 次，共给药 3 次。联合组在亮丙瑞林组基础上加用枸橼酸他莫昔芬片（上海复旦复华药业有限公司，国药准字 H31021545，规格：每片 10 mg）治疗，1 片/次，每天 1次。治疗结束后行 LSHM 治疗。入组时、术日取两组患者静脉血 3 mL，常规离心（4 000 r/min，时间 5 min）获得血清后以酶联免疫吸附法（试剂盒购自广州奥瑞达生物科技有限公司）测定卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和雌二醇（estradial，E2）水平。超声测定肌瘤最大直径，测 3 次，计算平均值。1.4观察指标比较两组患者性激素（FSH、LH 和E2）和肌瘤最大直径的差异；比较两组患者手术相关指标（手术用时、术中失血量、肛门排气时间及术后住院天数）的差异；比较两组患者术后疗效8：症状完全消退，月经失调得到纠正判定为显效；症状明显减轻，月经失调得到改善判定为有效；症状未减轻，月经失调未改善判定为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数100%。比较两组患者术后 1 年内复发率情况。1.5统计学方法运用 SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料用x s表示，两组间均数比较采用 t检验；计数资料用率表示，采用 2检验、连续校正 2检验或 Fisher 确切概率法。以 P0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者性激素水平及肿瘤最大直径比较两组患者入组时 FSH、LH、E2及肿瘤最大直径的差异无统计学意义（P0.05）。联合组术日三项性激素水平均低于亮丙瑞林组，肿瘤最大直径小于亮丙瑞林组，差异均有统计学意义（P0.05）。两组患者入组时、术日性激素水平及肿瘤最大直径的差值进行比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.2两组患者手术相关指标比较联合组手术用时、术中失血量、肛门排气时间及术后住院天数均少于亮丙瑞林组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 3。2.3两组患者术后疗效比较联合组患者总有效率为 97.87%，高于亮丙瑞林组的 85.71%，差异有统计学表1两组患者一般资料比较组别联合组亮丙瑞林组2/t值P值例数4749年龄（岁）35.726.0436.146.320.3330.740肌瘤数量 例（%）单发41（87.23）40（81.63）0.5710.450多发6（12.77）9（18.37）子宫肌瘤最大直径（cm）12.562.4912.803.060.4200.675身体质量指数（kg/m2）22.531.8223.172.251.5280.130孕次（次）2.170.592.040.521.1470.254产次（次）1.720.451.590.411.4810.142667杨丽波等：腹腔镜术前联合亮丙瑞林 他莫昔芬治疗对巨大子宫肌瘤术后疗效病情复发的影响第 44 卷第 6 期2023 年 6 月 意义（P0.05）。见表 4。2.4两组患者并发症发生情况比较联合组患者并发症发生率低于亮丙瑞林组，差异无统计学意义（P0.05）。见表 5。2.5两组患者术后复发情况比较联合组患者术后 1年无一例复发，亮丙瑞林组复发 6 例，复发率为12.24%（6/49），差异有统计学意义（P=0.040，Fisher 确切概率法）。3讨论LSHM 术中在腹腔镜直视下发现瘤体并利用手术器械将子宫肌瘤剔除，可减少子宫内雌、孕激素受体，从而使患者症状快速解除或减退9。但对于肌瘤直径超过 8 cm 的患者而言，因其瘤体较大，单纯行 LSHM的剥除难度较大，术中操作可能伤及肌瘤邻近组织、血管，从而影响手术疗效及患者安全10。近年来，研究11指出，药物预处理可对巨大子宫肌瘤患者瘤体起到缩小作用，可为 LSHM 的更有效开展创造良好条件，从而利于获得较佳的效果。亮丙瑞林为一种使用频度较高的促性腺激素释放激素类药物，可对病灶起到一定缩小作用12。他莫昔芬为一种雌激素调节剂，可发挥对瘤体的缩小作用。目前缺乏有关促性腺激素释放激素类药物联合他莫昔芬用于巨大子宫肌瘤患者 LSHM 术前预处理的研究，故本研究分析 LSHM 术前联合亮丙瑞林、他莫昔芬治疗巨大子宫肌瘤的效果，以期为巨大子宫肌瘤的治疗提供新的思路。研究13-14表明，性激素水平可随子宫肌瘤的严重程度增加而升高。本研究结果显示，术日联合组患者FSH、LH、E2水平的降低幅度及肌瘤最大直径的减小幅度均较亮丙瑞林组明显，提示运用联合用药方法进行表2两组患者性激素水平及肿瘤最大直径比较（x s）组别联合组亮丙瑞林组t 值P 值组别联合组亮丙瑞林组t 值P 值例数4749例数4749FSH（IU/L）入组时11.753.0612.413.860.9260.357E2（pg/mL）入组时96.3112.6798.4013.830.7710.443术日8.581.739.702.132.8210.006术日87.228.4792.0310.462.4780.015差值3.171.062.710.842.3620.020差值9.092.486.372.115.7960.001LH（IU/L）入组时10.582.1110.972.360.8520.396肌瘤最大直径（cm）入组时9.181.529.391.750.6270.532术日8.641.719.511.952.3200.022术日7.061.247.681.522.1850.031差值1.940.561.460.424.7640.001差值2.120.571.710.433.9890.001注：与组内入组时相比，P0.05。表3两组患者手术相关指标比较（x s）组别联合组亮丙瑞林组t值P值例数4749手术用时（min）79.758.7285.109.572.8590.005术中失血量（mL）101.3312.06107.3814.622.2070.030肛门排气时间（h）18.144.7020.465.252.2780.025术后住院天数（d）4.021.214.681.532.3380.022表4两组患者术后疗效比较 例（%）组别联合组亮丙瑞林组2值P值例数4749显效37（78.72）31（63.27）有效9（19.15）11（22.45）无效1（2.13）7（14.29）总有效率46（97.87）42（85.71）4.6420.031表5两组患者并发症发生情况比较例（%）组别联合组亮丙瑞林组2值P值例数4749切口感染1（2.13）2（4.08）盆腔粘连0（0.00）1（2.04）皮下血肿1（2.13）3（6.12）总发生率2（4.26）6（12.24）1.0950.295注：为校正2检验。668第 44 卷第 6 期 2023 年6 月安徽医学Anhui Medical Journal预处理可更显著地下调患者性激素水平，更有效地缩小肌瘤。究其原因，他莫昔芬属于 E2竞争性拮抗剂，可和雌激素受体结合，阻止 E2发挥对肌瘤的促进效应，从而有助于改善子宫肌瘤患者病情15-16。本研究结果显示，联合组患者手术用时、术中失血量、肛门排气时间及术后住院天数均少于亮丙瑞林组，且术后疗效和亮丙瑞林组相比更高。提示本研究预处理方法可有效缩短手术耗时，减少术中失血量，提高术后疗效，并加快康复进程。这是由于术前使用亮丙瑞林、他莫昔芬可明显缩小患者术日的瘤体，致瘤体和其附近组织的粘连减轻，继而能降低 LSHM 术中瘤体剔除的难度，从而可使医师更迅速、更彻底、更小创伤地剥除瘤体17-18。远期随访显示，联合组无复发病例，亮丙瑞林组复发率为 12.24%，差异有统计学意义（P0.05），提示本研究方法可有效预防肌瘤复发。可能是亮丙瑞林、他莫昔芬联合应用可使患者雌激素异常状况得到纠正，从而可防止患者因受到雌激素刺激而导致病情复发19-20。综上所述，LSHM 术前联合亮丙瑞林、他莫昔芬治疗可有效调节巨大子宫肌瘤患者术日性激素水平，优化手术用时、术中失血量、生理机能恢复时间，提高术后疗效，并有助于预防病情复发。本研究系回顾性研究，虽然两组患者一般资料的匹配度较好，但仍可能有混杂因素未被排除；加之样本量较少，统计结果易出现偏倚。故后期将完善研究，做进一步的探析。参考文献1 GIULIANI E,AS-SANIE S,MARSH E E.Epidemiology and management of uterine fibroidsJ.Int J Gynaecol 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