洛阳市参保人员基本养老医疗保险参保缴费凭证申请表.doc

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洛阳市参保人员《基本养老（医疗）保险参保缴费凭证》申请表以下表格内容由参保人员（代办人员）个人填写参保人员基本情况姓名性别年龄民族个人身份单位职工□ 灵活就业人员□ 其他□ 个人编号 □□□□□□□□□□□□□□ 公民身份号码第一联社保机业务科室留存 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地省市县(区) 移动联系电话固定联系电话申请转移情况转出险种基本养老保险□ 基本医疗保险□ 转往何地省市县(区) 个人参保状态及缴费情况是否已经停保是□ 否□ 基本养老保险是否存有欠费[是□,否□]；如有欠费是否自愿补缴[自愿补缴□,自愿放弃补缴□] 基本医疗保险是否存有欠费[是□,否□]；如有欠费是否自愿补缴[自愿补缴□,自愿放弃补缴□] 代办人员情况姓名联系电话公民身份号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 社保机构经办人: 办理时间: 年月日注意事项 1.参保人员申请办理本项业务时，需事先办理停保手续;属灵活就业参保人员的，另需事先解除与银行签订的代收社保费用协议。未按本条注意事项办理相关手续的, 则由其本人完全承担相关责任。 2.参保人员申请办理本项业务时需提供以下申请材料： (1)填写完整的洛阳市参保人员《基本养老（医疗）保险参保缴费凭证》申请表; (2)本人身份证、户口本和身份证（双面复印)、户口本(本人所在当页)A4标准规格的复印件各一份; (3)本人《洛阳市社会医疗保险证》、《洛阳市社会医疗保险卡》(或《社会保障卡》); 3.本项业务一般应由参保人员本人申请办理,参保人员本人因故不能亲自提出申请的，可委托其别人员代办，代办人员除提供上述申请材料外，还需提供代办人员身份证和身份证复印件一份(A4标准规格;双面复印) 4.参保人员假如存有欠费，建议先行办理欠费补缴手续；本人自愿放弃补缴欠费的(如本人明确放弃在工作单位期间的欠费,则需参保人书面签字确认)，之后本市社保机构则按规定不再办理该欠费补缴业务,同时由此而影响其此后工龄计算和退休待遇计发的,则由其本人完全承担相关责任。 5.请不要同时在两个地方参保缴费;对已经产生的反复缴费，按规定应由转入地社保机构负责清理。 6.参保人员应在查询相关情况后认真填写本表;需选择的项目，请在备选项后面的“□”内打“√”。 7.本表一式两联,第一联由社保机构业务科室留存，第二联由参保人员（代办人员）留存。洛阳市参保人员《基本养老（医疗）保险参保缴费凭证》申请表以下表格内容由参保人员（代办人员）个人填写参保人员基本情况姓名性别年龄民族个人身份单位职工□ 灵活就业人员□ 其他□ 个人编号 □□□□□□□□□□□□□□ 公民身份号码第二联参保人员(代办人员)留存 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地省市县(区) 移动联系电话固定联系电话申请转移情况转出险种基本养老保险□ 基本医疗保险□ 转往何地省市县(区) 个人参保状态及缴费情况是否已经停保是□ 否□ 基本养老保险是否存有欠费[是□,否□]；如有欠费是否自愿补缴[自愿补缴□,自愿放弃补缴□] 基本医疗保险是否存有欠费[是□,否□]；如有欠费是否自愿补缴[自愿补缴□,自愿放弃补缴□] 代办人员情况姓名联系电话公民身份号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 社保机构经办人: 办理时间: 年月日注意事项 1.参保人员申请办理本项业务时，需事先办理停保手续;属灵活就业参保人员的，另需事先解除与银行签订的代收社保费用协议。未按本条注意事项办理相关手续的, 则由其本人完全承担相关责任。 2.参保人员申请办理本项业务时需提供以下申请材料： (1)填写完整的洛阳市参保人员《基本养老（医疗）保险参保缴费凭证》申请表; (2)本人身份证、户口本和身份证（双面复印)、户口本(本人所在当页)A4标准规格的复印件各一份; (3)本人《洛阳市社会医疗保险证》、《洛阳市社会医疗保险卡》(或《社会保障卡》); 3.本项业务一般应由参保人员本人申请办理,参保人员本人因故不能亲自提出申请的，可委托其别人员代办，代办人员除提供上述申请材料外，还需提供代办人员身份证和身份证复印件一份(A4标准规格;双面复印) 4.参保人员假如存有欠费，建议先行办理欠费补缴手续；本人自愿放弃补缴欠费的(如本人明确放弃在工作单位期间的欠费,则需参保人书面签字确认)，之后本市社保机构则按规定不再办理该欠费补缴业务,同时由此而影响其此后工龄计算和退休待遇计发的,则由其本人完全承担相关责任。 5.请不要同时在两个地方参保缴费;对已经产生的反复缴费，按规定应由转入地社保机构负责清理。 6.参保人员应在查询相关情况后认真填写本表;需选择的项目，请在备选项后面的“□”内打“√”。 7.本表一式两联,第一联由社保机构业务科室留存，第二联由参保人员（代办人员）留存。

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