门诊森田疗法在慢性失眠治疗中的应用.docx

门诊森田疗法与认知行为疗法辅助治疗慢性失眠的对照研究时雨欣 1 ， 夏仲2 ， 戎伟 31皖南医学院研究生院， 安徽 芜湖 241002;2芜湖市第四人民医院睡眠科， 安徽 芜湖 241003;3芜湖市第二人民医院临床心理科， 安徽 芜湖 241000摘要: 目的 对比门诊森田疗法与失眠的认知行为疗法(CBT-I) 对慢性失眠的疗效， 了解 2 种疗法的差异， 促进门诊森田疗法在临床中的推广与应用。 方法 选择 2019 年 6 月2020 年 11 月于芜湖市第四人民医院复诊的慢性失眠患者 60 例， 通过随机数字表法分为研究组与对照组， 各 30 例， 分别采用门诊森田疗法和 CBT-I， 比较 2 组患者干预前后主观睡眠质量、被束缚症状及焦虑症状。 结果 干预后研究组匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI) 评分除催眠药物外， 其余各项得分与治疗前比较差异均有统计学意义， 对照组除入睡时间和催眠药物外得分均低于治疗前， 且研究组干预后的睡眠质量(147063) 分、 入睡时间(173091) 分、 日 间功能障碍(137093) 分及PSQI 总分(1223418) 分显著低于对照组(180048) 分、(267066) 分、(203077) 分、(1423307) 分;研究组中文版神经症被束缚自评量表(SSTN) 各维度与总分均较干预前显著减少， 对照组仅症状受容性维度与治疗前差异有统计学意义; 干预后， 研究组汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 评分为(350286) 分， 对照组为(473246) 分， 均显著低于干预前，2 组间得分比较差异无统计学意义(P= 0079) 。 结论 2 种疗法均对慢性失眠有疗效， 门诊森田疗法在睡眠质量、入睡时间、日间功能障碍及总体的睡眠评价上的疗效优于 CBT-I， 且门诊森田疗法能缓解患者的被束缚症状， 可以在临床推广门诊森田疗法。睡眠对人的重要性不言而喻， 当失眠的时长超过个体认为是正常现象的范围后， 个体就可能出现心理上的负面变化。 当前慢性失眠的心理治疗多采取与药物联合的方案， 已得到广泛认可 1-3 。 研究较为全面的是失眠的认知行为疗法(cognitive behavioral therapy forinsomnia， CBT-I) ， 其疗效获得大量实证研究支撑 4-5被多个指南推荐为治疗失眠的首选方案。 森田疗法来源于日本， 近些年在国内逐渐发展起来， 主要包括门诊森田疗法、住院森田疗法、生活发现会等治疗形式， 但对其的研究相对较少。 偶有报道将门诊森田疗法应用于失眠患者的辅助治疗， 未有与 CBT-I 的疗效对比研究。 临床中发现部分慢性失眠患者在服药一段时间后仍对睡眠状况不满意， 即使其实际睡眠时长基本达到正常水平。 本研究以某精神专科医院就诊的病情稳定的慢性失眠患 者为 研究对象， 比 较门 诊森田 疗法、CBT-I两种治疗方法疗效的差异。1 资料与方法1. 1 临床资料 采取随机对照实验的方法， 从 2019年 9 月2020 年 11 月在芜湖第四人民医院门诊复诊的患者中筛选出符合实验要求的患者作为研究对象。纳入标准: 符合国际睡眠障碍分类第三版(ICSD-3) 对慢性失眠的诊断标准; 接受药物治疗至少 4 周; 匹兹堡睡眠质量指数量表(the pittsburgh sleep quality index， PSQI) 总分 7 分; 患者对服药后的睡眠情况不满意且有求治意愿。 排除标准: 伴有严重躯体疾病; 有药物滥用史者; 妊娠期或哺乳期妇女; 未完成 8 周实验。 共计纳入 60 例患者， 使用随机数字表法将其分为研究组 (门诊森田疗法) 和对照组(CBT-I) ， 每组 30 例。 2 组患者年龄、性别、婚姻状况、文化水平、当前是否有工作等情况比较差异无统计学意义(均 P005) ， 见表 1。本研究经院伦理委员会批准， 所有患者均同意并签署知情同意书。1. 2 治疗方法1. 2. 1 药物治疗 研究组与对照组均接受右佐匹克隆维持治疗 8 周， 治疗期间药物不可增加或替换。1. 2. 2 门诊森田疗法 参考“门诊森田疗法标准化操作指南” 6 ， 结合该地区患者的平均受教育程度、社会文化及慢性失眠的特点拟定治疗方案。 在治疗的导入阶段， 向患者介绍森田疗法， 解释“精神交互作用”的原理， 了解失眠背后的心理机制， 帮助患者认清被症状束缚的日常生活现状， 合理化其担心焦虑的情绪。 根据患者的具体情况， 树立力所能及的行为目 标， 帮助患者打破“被束缚”的状态， 改变不良的行为习惯。 治疗中在遵守森田疗法基本指导精神的基础上， 根据患者的具体情况灵活控制治疗进度， 鼓励患者接纳现状， 对睡眠的结果保持顺其自然的接纳心态。 在日 常生活中体验“顺其自 然， 为所当为”的思想， 关注此时此刻的生活。 要求患者每次咨询时反馈感受与心得体会。治疗持续 8 周， 前 4 周每周进行 1 次干预， 后 4 周每 2 周进行 1 次干预。 每次治疗时间为 4060 min。1. 2. 3 CBT-I 根据中国成人失眠诊断与治疗指南的要求 7采用的 CBT-I 为睡眠卫生教育、 刺激控制疗 法、睡眠限制疗法的组合方案。 向患者介绍科学的睡眠知识， 帮助患者发现关于睡眠的不良认知和行为; 要求患者做到固定时间点起床; 感觉疲乏困倦之后再到床上去; 如果躺下半小时仍未睡着就离开床。 治疗前4 周每周 1 次， 后 4 周每 2 周 1 次。 旨在通过纠正患者与睡眠有关的不良行为习 惯及认知， 主动缩短在床的时长， 重建睡眠与床的联系， 从而提高睡眠质量。 受新型冠状病毒疫情影响， 将原本的面谈治疗改为 电话治疗。1. 3 观察指标 干预前后使用 PSQI、 中文版神经症被束缚自评量表(Chinese version of self-rating scale forthe TORAWARE state of neurosis， SSTN) 对患者进行测量，并通过对患者的观察进行汉密尔顿焦虑量表 (hamilton anxiety scale， HAMA) 的评测。PSQI 共计18个条目 7 个成分， 即睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、 催眠药物、 日 间功能障碍。 用于个体自我评价在 1 个月 间的睡眠质量。 总分范围为 0 21 分， 得分越高显示主观睡眠质量越差。 国内相关研究证实， 以总分7 分作为区分标准的灵敏度是982%，特异度为 902% 8 。 因此在本研究中， 以 PSQI 总分7 作为划分依据。 SSTN 中文版由李江波教授译制完成 9 ， 共 20 项条目 ， 分为 6 个维度: 精神交互作用、 注意固着、 思想矛盾、 身体社会机能、 症状受容性、 完善欲， 第 11、15、16 题为反向计分题， 总分范围2080 分，总分越高表明被束缚的程度越严重。 HAMA共 14 个项目 ， 总分反映焦虑症状的严重程度， 以 7 分作为判断有无焦虑症状的界限， 分值范围 0 56 分， 得分越高，提示焦虑越严重。1. 4 统计学方法 采用 SPSS 160 统计学软件对数据进行分析， 计量资料以xs 表示， 组间比较采用成组 t检验， 组内干预前后比较采用配对 t 检验。 计数资料以例数表示， 组间比较采用 2检验。 P005 为差异有统计学意义。2 结 果2. 1 睡眠质量得分比较 干预前， 2 组慢性失眠患者PSQI 量表各因素评分及总分比较差异均无统计学意义(P005) 。 经过 8 周门诊森田疗法辅助治疗后， 除催眠药物外， 其余各项及总分差异均有统计学意义(P001) ， 治疗后显著低于治疗前。 CBT-I 治疗后， 患者睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日 间功能障碍及总分均低于治疗前(P005) 。 治疗后 2 组患者睡眠质量、入睡时间、日 间功能障碍、总分比较差异有统计学意义， 研究组得分低于对照组(P005) ， 见表2。2. 2 SSTN 得分比较 干预前， 2 组 SSTN 各维度及总分比较差异均无统计学意义(P005) 。 干预后， 研究组对于“被束缚”症状各维度与总分均较干预前显著减少(P001) ， 对照组患者仅症状受容性评分与干预前比较差异有统计学意义(P005) ， 其余各维度均未有明显改变。 干预后， 2 组精神交互作用、 注意固着、思想矛盾、身体社会机能、完善欲评分及总分比较差异有统计学意义(P001) ， 见表 3。2. 3 HAMA 得分比较 干预前， 2 组患者焦虑症状比较差异无统计学意义(P005) ， 干预后，2 组患者焦虑症状均明显减少(P001) ， 但 2 组间比较差异无统计学意义(P005) ， 见表 4。表 4 2 组慢性失眠患者干预前后 HAMA 改善情况(xs， 分)3 讨 论失眠分为急性失眠和慢性失眠。 慢性失眠的患者占符合失眠诊断标准的 31% 75%， 且超过 2/3 的患者会持续超过 1 年 10 。 由于持续时间长和对日 间功能的损伤， 患者容易出现焦虑、抑郁等不良情绪 11， 造成认知功能的损伤 12-13 。CBT-I 因其高度结构化的治疗方案、 不限制场地等特点受到临床工作者的推崇。 本研究中 CBT-I 辅助药物治疗能显著提高患者对睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、 日 间功能障碍及睡眠总体质量的评价， 患者的主观睡眠质量有明显提升， 这与以往研究结论基本一致 1， 14 。 CBTI 联合药物后疗效显著， 证明CBT-I 能有效治疗慢性失眠。森田疗法近年来在我国迅速发展， 住院式和门诊式森田疗法在治疗强迫、焦虑、抑郁、失眠等方面疗效显著 15-17 ， 其治疗核心是解决患者的被束缚症状。 本研究中， 60 例 慢性失眠患 者的 被束 缚症状总 分为 (5635674) 分， 按照该量表总分范围(2080 分) ， 可以看出此次纳入的患者有被束缚症状。 实际工作中发现， 慢性失眠患者的关注点可以分为三大类: 认为睡眠非常重要， 担心睡眠; 担心睡眠不足影响身体健康， 进一步加剧本来就存在的躯体症状; 担心药物副作用。门诊森田疗法治疗后该组患者的被束缚症状得到了一定的改善， 各维度均有良性改变， 说明门诊森田疗法对患者被束缚症状确有较好的疗效。 既往有研究表明，森田 疗 法与 运动、 药 物 等 联 合 应 用 能 有 效 治 疗 失眠 18-19 。 本次结果表明除催眠药物以外， 该组患者的PSQI 得分均明显降低， 验证了门诊森田疗法与药物联合治疗慢性失眠的疗效。门诊森田疗法与 CBT-I 治疗慢性失眠对于提高患者对自身睡眠的长短、睡眠的效率、影响睡眠的因素以及使用药物入睡方面的评价均有效果， 也能改善焦虑症状。 但门诊森田疗法对患者的睡眠质量、入睡时间、日间功能障碍以及整体睡眠质量的改善优于 CBT-I。一方面是因为森田疗法向患者详细解释了失眠的作用机制和“被束缚”的原理， 患者在理解的基础上反思自己的日常生活， 审视了自 身被睡眠绑缚的生活方式和观念， 主动发现问题所在， 从而更有动力进行改变。 另一方面， 森田疗法主张的“顺其自 然， 为所当为”思想有利于缓解睡前焦虑情绪、 降低对睡眠的预期。 同时鼓励患者回归日 常生活， 将患者对睡眠的关注转移到力所能及的活动与工作中， 以此减少对日 间功能的损害。 同时门诊森田疗法能根据患者的情况进行微调，使患者有事可做且能够得到。 而 CBT-I 模式化的操作流程容易让患者陷入“道理都懂， 但做不到”的窘境。2 种疗法效果的差异也可能与文化有关。 CBT-I 根植于西方文化， 与西方的社会文化背景相适应， 因而匹配度不高。 森田疗法起源自 日 本， 中日 两国的文化差异相对较小，国人更易接受， 也就更易实践。实践发现， 门诊森田疗法和 CBT-I 对治疗师的要求均较高。 治疗师不仅需要熟练掌握专业技术， 还要注意在与患者建立良好医患关系的前提下树立权威，提高患者的依从性。 涉及到行为转变， 患者的依从性和治疗动机是影响治疗效果的关键因素。 因而在治疗过程中， 治疗师需要灵活调整治疗节奏。综上所述， 门诊森田疗法与 CBT-I 联合药物治疗均能改善患者的睡眠质量， 减少焦虑症状。 门诊森田疗法在睡眠质量、入睡时间、日间功能障碍及总体睡眠评价上的疗效优于 CBT-I， 且门诊森田疗法能切实缓解患者的被束缚症状。 因而笔者认为可以在临床推广门诊森田疗法， 也期待更大样本的研究与更多数据的证实。参考文献1 朱茜， 丘志琼， 张虹桥认知行为疗法联合佐匹克隆治疗慢性失眠症的临床研究J 哈尔滨医药， 2020， 40(3) :265-2662 郑丽卿药物疗法、认知-行为疗法及两者联合对慢性失眠的短期和长期治疗效果探析J 中外医疗， 2017， 36(28) :100-1023 张慧芳， 郭华， 祁博， 等正念减压治疗对睡眠障碍患者睡眠质量及不良情绪的影响J 国 际精神病学杂志， 2020， 47(6) : 1166-11684 何倩柠， 陶玉倩， 黄民， 等慢性失眠的认知行为治疗研究进展J 中国临床药理学杂志， 2018， 34(18) :2235-2237， 22405 高祖涛， 魏慧军， 赵晓东失眠障碍认知行为治疗的临床研究进展J 世界睡眠医学杂志， 2020， 7(5) :920-9226 中村敬门诊森田疗法要点C 第八届中国森田疗法学术交流大会论文集， 2010:4-97 张鹏， 李雁鹏， 吴惠涓， 等 中 国成人失眠诊断与治疗指南(2017版) J 中华神经科杂志， 2018， 51(5) :324-3358 刘贤臣， 唐茂芹， 胡蕾， 等匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究J 中华精神科杂志， 1996， 29(2) :103-1079 李江波， 刘培培， 戎伟， 等中文版神经症被束缚自 评量表的信度、效度J 中国健康心理学杂志， 2016， 24(6) :897-90010 陆林沈渔邨精神病学M 6 版 北京: 人民卫生出 版社， 2018:573-57411 常婷 不同亚型慢性失眠患 者与焦虑抑郁状态的相关性研究D 银川: 宁夏医科大学， 201912 郑新伟慢性失眠患者认知功能损害的相关因素分析D 石家庄: 河北医科大学， 202013 姚春玲失眠患者焦虑抑郁情绪对认知功能影响的研究D 南宁: 广西中医药大学， 202014 孙芸CBT 结合右佐匹克隆治疗慢性失眠的临床效果及依从性研究D 天津: 天津医科大学， 201715 张艳， 李业平门诊森田疗法对低受容性抑郁障碍患者治疗一例报告J 铜陵职业技术学院学报， 2020， 19(3) :23-26， 6216 化振， 杨来启， 马文涛， 等森田疗法在强迫症中的临床应用J 国际精神病学杂志， 2018， 45(3) :417-418， 43617 余静， 陈妮， 周宝药物结合森田疗法治疗焦虑症 88 例效果观察J 宁夏医学杂志， 2017， 39(7) :629-63018 宋旭峰森田疗法联合运动对失眠患者的临床疗效J 世界睡眠医学杂志， 2017， 4(6) :388-39219 张昕红， 陈钊， 裴靖远， 等森田疗法合并佐匹克隆治疗轻型脑卒中患者睡眠障碍疗效观察J 内蒙古民族大学学报(自 然科学版) ， 2019， 34(6) :529-531(本文编辑: 赵瑞) 收稿日期: 2021-01-06