血友病人的标准护理计划.doc

血友病病人标准护理计划血友病是最常见的一组遗传性凝血因子缺少的出血性疾病，涉及血友病甲、血友病乙。两者均通过性染色体隐性遗传，男性发病，女性传递，女性传递者一般无出血表现。重要表现为出血，以软组织、肌肉、负重关出血为特性。临床上依据因子活性将血友病分为重型、中型、轻型及亚临床型。出血部位以四肢最易多见。可出现深部组织水肿。对血友病的治疗原则是补充所缺少的凝血因子、防止出血和局部解决（止血）第三个方面。常见的护理问题有：潜在并发症-出血；疼痛；躯体移动受限；清理呼吸道无效；恐惊。 一、潜在并发症-出血 【相关因素】 血液循环中缺少凝血因子，如因子、因子、因子和因子。 外伤诱发。 【重要表现】 若并发出血，则表现为： 皮肤、粘膜出血：常见鼻、口腔、牙龈、舌和唇损伤后出血。 肌肉出血：以小腿肌、大腿肌、臀肌、前臂肌、腰大肌等处多见。 关节出血：各关节均可发生出血，最多见为膝、踝、肘，另一方面髋、腕、肩部关节。 内脏出血及其他：胃肠道、泌尿道、神经系统出血。还可以有骨膜下及骨内出血、脐部出血。 【护理目的】 组织损害情况有改善。 病人受伤出血的危险性减少。 【护理措施】 尽量避免做手术，必段做时，术前要做好充足准备，输注缺少的凝血因子因子等，术后在伤口上用无菌纱布覆盖，如有活动性出血，可在出血部位加压，严密观测敷料，了解出血限度，直至伤口愈合。 一切药物均应口服，避免肌内注射。向病人介绍一般防治措施以在紧急出血情况下可作急救解决。 若关节腔出血，可抬高患肢，减少活动，给予冰袋冷敷止血，对反复出血者应注意功能位置，出血停止后，肿痛消失，可适当活动，防止畸形。 按常规输注血制品、因子，并作记录。严格无菌操作，认真核对所输注的血制品。 输注冻干的血制品时，应严格掌握解冻后立即输入的原则。 严密观测生命体征，特别是血压的变化，有紫癜者要观测紫癜出现的时间、部位、数量和形态的变化，有无局部肢体肿胀。 告诫病人及家属在生活中应尽量避免外伤，有出血倾向时要限制活动。 出血常诱由于轻度外伤、拔牙、扁桃体摘除、局部注射等，故防止损伤是防止出血的重要措施之一。 若并发出血，在进行全身疗法的同时，积极采用局部措施。如对创面及鼻、口腔出血，可选用外科缝合、压迫止血、局部冷敷。可用新鲜血浆贴敷，亦可用凝血酶、纤维蛋白原、纤维蛋白局部贴敷等。 教育病人禁服克制血小板功能的药物（如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E等）、对胃肠道有刺激的药物（如解热镇痛药、某些抗生素、消炎药）以及引起血管扩张的药物等。 【重点评价】 全身有无出血及出血部位。 有无血肿形成及血肿的出血部位、血肿范围。 病人带血敷料范围、限度以估计出血量。 有无头痛、颅内出血。 二、疼痛 【相关因素】 关节腔出血形成血肿，关节出血致急性关节炎。 肌肉创伤性损伤。 【重要表现】 表现惊恐、愁眉苦脸，呻吟叹气。 活动受限，逼迫体位。 【护理目的】 疼痛减轻。 表现出放松和舒适感。 会应用减轻疼痛的技术。 【护理措施】 表达关心、体贴、同情病人，疼痛时报告医生给予相止痛药或其他止痛措施。 卧床休息，减少活动，以防出血部位增大、血肿扩大，并冷敷血肿部位。 指导病人使用非药物止痛的方法： 放松疗法，如肌肉放松、放慢呼吸节律、深呼吸、咳嗽时按压伤口局部、变换体位等。 分散注意力。 遵医嘱使用止痛药物并观测止痛效果。 【重点评价】 评价病人疼痛的部位和特性。 评价病人损伤肢体的活动能力。 三、躯体移动受限 关节腔反复出血致积血。 骨膜炎。 【重要表现】 关节反复出血致关节僵硬、畸形，骨质疏松、关节活动受限、部分肌肉萎缩。 【护理目的】 保持最佳的躯体活动，能维持平常生活。 【护理措施】 关节出血应完全休息，病人应卧床，患肢放于舒适的位置，对反复出血者应注意功能位置。 卧床期间协助病人洗漱口、进食、大小便及个人卫生。 注意皮肤护理，防止皮肤受损，防止并发症发生。 当病情稳定后，提供适当的锻炼，且在能耐受的范围内循序渐进进行锻炼，需要时给予协助活动器械。 【重点评价】 病人目前受限的限度。 关节挛缩、受限的限度及骨骼的变化。 四、清理呼吸道无效 【相关因素】 在气道、鼻咽部和食管等部位或周边出血。 由于组织肿胀而阻塞呼吸道。 【重要表现】 口腔、鼻腔、咽、喉部有活动性出血。 分泌物过多致呼吸异常，严重可有紫绀、面色苍白、烦躁不安，甚至并发窒息。 【护理目的】 1、保持呼吸道通畅。 2、可以有效地咳出分泌物。 【护理措施】 鼻前庭出血，可用肾上腺素棉球、明胶海绵压迫止血；后鼻孔出血，可用凡士林纱条或气囊压迫止血，同时做好填塞纱条后的护理，予0.1%链霉素滴鼻液滴鼻，一般24-48h方可取出。 咽喉部损伤出血，就保持呼吸道通畅，可用吸引器将血吸出，必要时做气管插管或切开，并备好所需物品。 咽喉部损伤出血时，病人应采用侧卧位或平卧位，头偏向一侧，防误吸。 鼓励病人咳嗽。 遵医嘱给予止血药物或凝血因子。 【重点评价】 血块是否阻塞呼吸道。 有无呼吸困难的表现。 五、恐惊 【相关因素】 潜在外伤致出血。 恐怕传染获得性名疫综合征。 惧怕死亡。 【重要表现】 病人有惊恐，忧虑感，提头号增多，肌肉紧张度增高，容易疲乏，逃避，出汗呼吸加快，面色苍白。 【护理目的】 可以确认恐惊的来源。 主诉心理和生理上舒适感增长。 【护理措施】 关心、安慰、同情病者，与其建立良好的护患关系。 允许病人表达自己的感受，并表达理解，对其对的评估意见予以支持。 与病人讨讼现存的恐惊及其来源，潜在的诱发因素、防止措施，进行心理征询。 当病人做出可以减轻或消除恐惊感行为时，给予积极的鼓励。 与病人家属共同制定护理计划，以便给病人提供连续性护理。 提供有关血友病医疗信息。 【重点评价】 恐惊限度有无改善。