建筑工程施工许可证延期申请表.doc

建筑工程施工许可证延期申请表

工

程

概

况
工程名称

工程地点

建设规模

幢数

工程造价
万元
最大跨度
米
构造类型
/层数

地上 层
地下 层
延期后动工竣工时间
年 月 日
至 年 月 日
基坑深度

基坑面积

支护形式

发

包

情

况
建设单位

资质等级

联络人及电话

监理单位

资质等级

联络人及电话

监理总监

总监注册号

施工单位

资质等级

联络人及电话

项目经理

项目经理证号

设计单位

资质等级

联络人及电话

勘察单位

资质等级

联络人及电话

施工图审查机构

资质等级

联络人及电话

支护工程设计单位

资质等级

联络人及电话

发 包 范 围
房屋建筑
□施工总承包 □专业承包 其中专业内容包括：
□主体工程 □地基与基础 □钢构造 □建筑防水 □电梯安装 □幕墙
□金属门窗 □管道 □消防 □机电设备安装 □电信 □电子 □送变电
□智能化 □高耸构筑物 □园林古建筑 □其他：
市政公用
□施工总承包 □专业承包 其中专业内容包括：
□土石方□桥梁□隧道□都市交通安全设施□都市交通通信、监控、收费综合系统 □都市轨道交通 □都市及道路照明 □电信 □管道 □环境保护 □其他：

工程性质
□基础设施和公用事业工程建设项目 □使用国有资金投资或国家融资旳工程建设项目 □集体经济组织投资旳工程建设项目 □村集体经济组织投资旳工程建设项目 □私营或外商投资旳工程建设项目 □其他：
资金来源
国家融资 %；国有 %；政府 %；集体 %；村集体经济组织 %；私营 %；外资 %；其他 %
原施工许可证号

延 期

理 由

正宁县住建局：
该工程已于 年 月 日获得施工许可证，编号为：
，由于
，现申请施工许可证延期，延期后动工日期为 年 月 日，竣工日期为 年 月 日。

建设单位（印章） 法定代表人（签名）：
年 月 日