透析用水内毒素指标与供水管路使用寿命的探讨.pdf

25医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7在血液透析过程中，内毒素超标可引起患者致热源反应及微炎症状态，大量内毒素可引起透析中患者出现急性反应，如发烧、恶心、抽搐、瘙痒等，危及患者生命1。而引起透析中内毒素超标的主要因素有水处理系统定期冲洗、反渗膜消毒、供水管路消毒、血透机消毒、透析液及透析耗材污染等方面。随着血液透析质量控制要求的提高，血液净化室对透析设备的消毒、填料物的定期更换等环节已建立相关制度、流程，降低了透析用水内毒素超标所导致的不良事件发生率2。定期消毒及透析用水内毒素指标与供水管路使用寿命的探讨蒋忠伟上海市交通大学附属第六人民医院南院（上海201499）摘要目的通过分析透析用水内毒素检测指标探讨供水管路的维护方法及更换周期。方法调查某透析中心使用 10 年以上的供水管路内毒素检测指标，根据供水管路使用现状、水处理系统日常维护流程，分析透析用水内毒素超标原因，并探讨透析用水内毒素相关防控策略。结果2022 年 4 月 15 日发现反渗水出口内毒素含量为 0.096 EU/ml、反渗水回口内毒素含量为 0.156 EU/ml，予以消毒、冲洗等干预措施后未达标，更换反渗膜后反渗水出口内毒素含量为 0.022 EU/ml、反渗水回口内毒素含量为 0.036 EU/ml；2022 年 9 月内毒素指标又出现异常，对供水管路进行消毒后发现反渗膜出口内毒素含量为 1.025 EU/ml，反渗膜回口内毒素含量为 2.012 EU/ml，整体更换供水管路后内毒素指标恢复正常值。结论加强透析用水供水管路的日常监管及维护，可降低透析用水内毒素超标风险，确保患者透析安全。关键词内毒素；供水管路；透析用水中图分类号R187 文献标识码B 文章编号1002-2376（2024）07-0025-03DOI10.3969/j.issn.1002-2376.2024.07.006收稿日期：2023-09-13医学工程The Exploration on the Endotoxin Index of Dialysis Water and the Service Life of Water Supply PipelinesJiang Zhongwei.South Campus of Shanghai Sixth Peoples Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201499,China【Abstract】ObjectiveTo explore maintenance methods and replacement cycles for water supply pipelines,by analyzing the endotoxin detection indicators of dialysis water.MethodsWith the investigation of endotoxin testing indicators in the water supply pipeline of a dialysis center used for more than 10 years,according to the current usage status of water supply pipelines and the daily maintenance process of water treatment systems,the reasons for excessive endotoxin levels in dialysis water were analyzed,and relevant prevention and control strategies for endotoxin levels in dialysis water were explored.ResultsOn April 15,2022,it was found that the endotoxin level at the outlet of reverse osmosis water was 0.096 EU/ml,and the endotoxin content at the return of reverse osmosis water was 0.156 EU/ml.After disinfection,flushing and other intervention measures,the standard was not met.After replacing the reverse osmosis membrane,the endotoxin content at the outlet of the reverse osmosis water was 0.022 EU/ml,and the endotoxin content at the return of the reverse osmosis water was 0.036 EU/ml.In September 2022,the endotoxin index showed abnormalities again.After disinfection of the water supply pipeline,it was found that the endotoxin content at the outlet of the reverse osmosis membrane was 1.025 EU/ml,and the endotoxin content at the return of the reverse osmosis membrane was 2.012 EU/ml.After the whole water supply pipeline was replaced,endotoxin index returned to normal value.ConclusionStrengthening the daily supervision and maintenance awareness of the dialysis water supply pipeline can reduce the risk of excessive endotoxin in dialysis water and ensure the safety of patient dialysis.【Key words】Endotoxin;Water supply pipeline;Dialysis water 26医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7反渗膜等填料物的定期更换虽能有效防止内毒素滋生，但由于供水管路中存在盲端，难免会发生细菌滞留情况。细菌分裂增生、溶解破坏或在灭菌后可从细胞外膜释放内毒素，导致透析用水内毒素含量超标，尤其在供水管路使用一定年限后在所难免。本研究选取运行 10 年以上供水管路的反渗水内毒素含量作为研究指标，探讨供水管路对透析用水相关影响因素。1 透析用水供水管路使用现状目前，随着血液透析技术的不断发展，部分透析室已使用具备热消毒功能的水处理系统。热消毒只对水进行加热，不使用化学药剂、不污染环境，安全性高，对患者和操作人员无伤害，可有效抑制菌膜生长3-4。但热消毒水处理系统仍存在以下不足：（1）反渗膜的连接材料、管路、阀门等需要加热部位的材料特殊，装配要求更加严格；（2）热消毒的效果取决于加热的温度及冲洗时间，如不能满足热消毒所需条件，将影响消毒效果；（3）热消毒水处理系统由于所用材料购置价格昂贵，水温加热耗电量较大，因此其在目前透析室的普及率不高5。硬聚氯乙烯（unplasticized polyvinyl chloride，UPVC）管路具有耐腐蚀性强、内壁光滑度高、卫生无毒、耐水压、成本低及安装方便等优势，广泛应用于透析室供水管路的水处理系统构建中6-7。UPVC 供水管路的消毒常规使用 1 5002 000 mg/L有效浓度的过氧乙酸溶液作为消毒剂，根据供水管路的长度及管径估算总容积计算过氧乙酸使用量，在注入相应容量（约 0.2%浓度）过氧乙酸消毒液后对管路进行 30 min 循环消毒，然后浸泡 26 h，再冲洗供水管路 2 h 以上，直至使用过氧乙酸测试纸检测反渗膜出口、回口处均无残余消毒液。另外，为防止供水管路供血液透析机进水口段残留消毒液，在完成供水管路消毒后应对所有血液透析机进行开机冲洗8。目前，透析用水供水管路虽明确了化学消毒的相关方法，但尚未明确合适的消毒周期；另外，由于供水管路消毒人员专业技术的差异性，每次消毒液浓度及消毒、浸泡时间的不同均导致细菌生成的生物膜不能彻底被清除9。因此，随着反渗膜及各类填料物的定期更换，定期监测供水管路内毒素已经成为透析用水内毒素防控的薄弱环节。目前，无论是单级、双极反渗或具备热消毒的水处理系统，由于反渗水的流速不稳定、管道材质差异、消毒不定期及消毒液的浓度不足等因素依然会导致细菌生物膜滋生。内毒素超标问题在水处理系统安装使用 5 年内发生概率极小，且在使用周期内活性炭、反渗膜等填料物的定期更换改变了细菌滋生的环境，但供水管路只进行定期消毒处理，长期不更换（有的血液透析室在更新水处理机时因安装及成本等问题不更换供水管路），可导致管道内生物膜形成率随着使用时间的延长急速上升。因此，对运行一定周期后的供水管路加强内毒素监测是避免患者出现热源反应等并发症的关键10-11。2 透析用水内毒素监测情况分析2.1 某透析中心水处理系统运行情况分析某透析中心于2011年11月购置了1套GAMBRO CW66单级反渗水处理机，可为40床血液透析机供水，供水管路使用 GF 品牌的 UPVC 材料，目前已运行10 年以上，设备在运行期间严格冲洗各类填料物。按照上海市血液透析质量控制中心对水处理系统内毒素监测的要求，每月应对水处理系统的反渗水出口、回口进行内毒素含量检测，透析用水中内毒素含量应 0.125 EU/ml，如内毒素含量 0.125 EU/ml应对水处理系统进行干预。2.2 某透析中心内毒素监测情况分析收集 2012 年 12 月至 2022 年 3 月某透析中心水处理系统反渗水出口、回口内毒素检测报告，均未发现有超标（0.125 EU/ml）。2022 年 4 月 15 日取样的内毒素检测报告显示水处理系统反渗水出口内毒素含量为 0.096 EU/ml、反渗水回口内毒素含量为 0.156 EU/ml，反渗水回口超出干预指标（0.125 EU/ml），发现问题次日重新采样各检测口，报告显示反渗水出口内毒素含量为 0.105 EU/ml、反渗水回口内毒素含量为 0.139 EU/ml，确认反渗水回口内毒素指标超标。科室人员及时冲洗预处理各罐体2 h 以上，同时通知厂家对反渗膜及供水管路进行消毒，检测结果显示，反渗水出口内毒素含量为0.123 EU/ml、反渗水回口内毒素含量为 0.156 EU/ml，需进一步干预。在发现问题后的 1 个月内对反渗水出口、回口进行了 18 次内毒素的采样检测，内毒素含量均超标。及时更换反渗膜及各类填料物后再次检测各项指标，反渗水出口内毒素含量为0.022 EU/ml、反渗水回口内毒素含量为 0.036 EU/ml，在干预值以下，1 周后复查检测结果也在正常范围。更换反渗膜等填料物后的 4 个月内内毒素检测均在正常值范围内，但在 9 月份常规内毒素检测中发现反渗水回口内毒素含量为 0.364 EU/ml，反渗水出口内毒素含量为 0.297 EU/ml，内毒素含量均超标。按照处理原则对水处理系统各填料物进行彻底冲洗，同时对反渗膜及供水管路进行消毒，检测发现反渗膜出口内毒素含量为 1.025 EU/ml、反渗膜回口内毒素含量为 2.012 EU/ml。在排除反渗膜材质问题后，及时制定方案全部更换供水管路，更换后重新检测供水管路内毒素含量，指标恢复正常。27医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.72.3 导致供水管路内毒素超标的原因分析现阶段，透析用水处理系统的供水管路使用密闭式循环直供水原理，该设计虽可抑制细菌等微生物的滋生，但供水管路与透析机进水管接口处存在盲端、反渗膜破膜或长期不更换等因素易引起细菌进入供水管路内，形成难以完全清除的生物膜12。导致透析用水中内毒素超标的主要原因如图 1 所示。在可能引发透析用水内毒素超标的6个环节中，由于血液透析质量控制管理要求的不断提高，预处理的定期冲洗、透析机的规范消毒、碳酸氢盐透析液及透析耗材的使用等方面均得到了较大改进，降低了透析用水内毒素超标发生率。但反渗膜及供水管路的消毒等方面仍缺乏实效性，已成为透析用水微生物指标管控的薄弱环节13。水处理系统出现内毒素超标的主要原因及处理方式如表 1 所示。监管部门虽提出关于供水管路消毒周期及方法等的相关指导意见，但未能形成供水管路消毒的统一标准，实际操作流程以血液透析室技术人员及厂家工程师为主，人为因素导致的消毒问题较突出。另外，反渗膜及各类填料物的更换周期虽有明确要求，但对供水管路的更换周期不明确。图 1透析用水中内毒素超标的主要原因表 1水处理系统内毒素超标的主要原因及处理方法污染源主要原因处理方法各类填料物冲洗不定期、控制头机械故障导致未冲洗、长时间未更换连续冲洗 2 h 以上、更换填料物反渗膜消毒不定期、更换周期过长、反渗膜质量问题增加消毒频率、更换反渗膜供水管道消毒不定期、消毒液浓度不足、接口盲端过多加强消毒、部分或全部更换管道3 小结在水处理系统的日常维护中未定期冲洗及更换，为内毒素含量的增加提供了有利条件，而透析用水污染多由设备及供水管路系统消毒不充分所致14。临床应加强血液透析用水的管控措施，从自来水到进入患者体内的透析液，每个水处理环节的维护均须定期分析及改进，而由于反渗水至血液透析机供水距离最长的输水管道，盲端较多且长期不更换，更易滋生各类生物膜的维护，可引起内毒素超标15。因此，医院对使用一定年限的供水管路应加强其各类微生物检测，一旦发现内毒素指标不可逆转，应及时予以更换，以确保血液透析患者的安全。参考文献1 向杨，傅丽丽，彭显杨，等.不同采样方法对透析机与供水回路连接处透析用水微生物监测结果的影响 J.中国感染控制杂志，2022，21（6）：573-578.2 柳竹青，郭琛，张东亮.不同浓度消毒液处理反渗透膜对透析用水化学污染物含量的影响 J.中国医学装备，2019，16（10）：28-32.3 谷林，于小勇，陈文静.基于调整消毒周期制备可持续使用超纯透析用水的研究 J.中国血液净化，2020，19（10）：714-716.4 吴杰，胡良勇，郑春雄.确保血液透析用水质量 提供更加安全、有效治疗 J.中国计量，2021（5）：31-33.5 宁培勇，纪学悦，丁津华，等.不同检测方法对透析用水细菌监测的应用性研究 J.中国血液净化，2019，18（5）：341-344.6 陈丽萍，叶玉燕.透析液内毒素对维持血透患者透析并发症的影响 J.浙江临床医学，2019，21（11）：1498-1499.7 陈雪琴，刘晞照，饶俊莉，等.追踪方法学在血液透析用水微生物污染事件调查中的应用 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