大型游乐设施定期检验申请报验确认单.doc

JL-4.701-14-8/1-2020

**特种设备监督检验技术研究院
大型游乐设施定期检验申请报验确认单

　　　　　　　　　　　　　　　　　 确认单编号:　　　　　　
使用
单位
填写
使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　
设备地址　 　　　区　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　　
缴款单位全称
开户银行 帐号
缴款书快递地址 收件人 联系电话
1．转帐付款须填开户银行和帐号，未填写视作到银行现金付款。
2．需快递缴款书的，请填写收件信息，未填写视作到检验检测机构自取。
3．报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。
报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　 　　　年　　月　　日
检验
机构
填写
检验部门　游乐设施（防爆）检验室 检验员（检验人员检验现场确认）
受理人员签字 日期 年 月 日
缴款书号码 总金额 元
财务人员签字 日期 年 月 日
若检验事项变更，业务科室主任签字　　　　　　　　　
变更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
备注
报验设备清单和收费详见附件。
1．本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
2．检验检测机构通讯资料：
联系地址：**金沙江路915号　　　　　　　 邮政编码：200062
联系电话：32584900 　　　　　　　 传真号码：32584915
客服电话：4008214900 质量监督电话：32584782

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大型游乐设施定期检验申请报验确认单
（报验设备及收费清单） 确认单编号：

使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
序号
设备注册代码
设备类别/品种
设备名称
级别
数量
初验/复验
检验费金额

注：1．设备类别为水上游乐设施或无动力游乐设施的，填写设备品种，其它各类游乐设施填写设备类别。
2．上表中的“数量”，赛车类、碰碰车类指的是“辆”，小火车类指的是“列”，滑道类、水滑梯指的是“道”、碰碰船指的是“艘”，滑索指的是“根”，其它各类别、品种指的是“整机”。
3．上表中，每行一台设备。

共　　　台，合计检验费金额　　　　元