大型游乐设施定期检验申请报验确认单.doc

JL-4.701-14-8/1-2020 *特种设备监督检验技术研究院大型游乐设施定期检验申请报验确认单 确认单编号:使用单位填写使用单位名称电话设备地址 区邮编缴款单位全称 开户银行 帐号 缴款书快递地址 收件人 联系电话 1转帐付款须填开户银行和帐号，未填写视作到银行现金付款。2需快递缴款书的，请填写收件信息，未填写视作到检验检测机构自取。3报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字电话日期 年月日检验机构填写检验部门游乐设施（防爆）检验室 检验员（检验人员检验现场确认） 受理人员签字 日期 年 月 日缴款书号码 总金额 元 财务人员签字 日期 年 月 日若检验事项变更，业务科室主任签字变更内容日期年月日备注报验设备清单和收费详见附件。1本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。2检验检测机构通讯资料：联系地址：*金沙江路915号邮政编码：200062联系电话：32584900 传真号码：32584915客服电话：4008214900 质量监督电话：32584782 第页，共页 JL-4.701-14-8/1-2020 *特种设备监督检验技术研究院大型游乐设施定期检验申请报验确认单（报验设备及收费清单） 确认单编号： 使用单位名称序号设备注册代码设备类别/品种设备名称级别数量初验/复验检验费金额 注：1设备类别为水上游乐设施或无动力游乐设施的，填写设备品种，其它各类游乐设施填写设备类别。2上表中的“数量”，赛车类、碰碰车类指的是“辆”，小火车类指的是“列”，滑道类、水滑梯指的是“道”、碰碰船指的是“艘”，滑索指的是“根”，其它各类别、品种指的是“整机”。 3上表中，每行一台设备。共台，合计检验费金额元