抗菌药物整治工作专业方案.docx

胶州人民医院
抗菌药品临床应用专题整改活动工作方案
为深入加强抗菌药品临床应用管理，连续促进抗菌药品合理使用，有效遏制细菌耐药，确保医疗质量和医疗安全，遵照上级卫生行政部门统一布署，继续开展抗菌药品临床应用专题整改活动。依据胶州市卫生局《相关印发全市抗菌药品临床应用专题整改活动方案通知》（胶卫医字【】12号）要求，结合我院实际，制订本方案。
一、关键工作
（一） 落实抗菌药品临床应用责任
1、依据上级卫生行政部门要求和医院工作体系分工，深入明确抗菌药品临床应用管理责任，建立医院抗菌药品临床应用管理长久有效工作机制组织责任基础。
2、依据上级卫生行政部门提出抗菌药品临床合理应用指标和各临床科室不一样专业特点，科学设定各临床科室抗菌药品临床应用控制指挥，由院长和各科室主任签署抗菌药品合理应用责任状，层层落实好抗菌药品临床应用管理责任。
（二） 开展抗菌药品临床应用基础情况调查
3、由分管药剂和临床管理副院长会同药剂科和医务科研究确定具体分工，开展院、科两级抗菌药品临床应用情况调查，认真分析抗菌药品临床应用中存在关键问题和突出矛盾，为医院制订整改方法提供客观依据。调查内容按胶州市印发《全市抗菌药品临床应用专题整改方案》要求实施。
（三） 建立完善抗菌药品临床应用技术支撑体系
4、在感染科配置2~3名感染专业医师，责任对临床科室抗菌药品临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药品临床应用管理工作。
5、药剂科设置临床医学工作室，配置3名以上临床药师，指定其中一名药师从事抗菌药品临床药学工作。
6、争取在第二季内建成电子处方（医嘱）系统，电子处方（医嘱）点评系统，开发对应统计功效软件，利用信息化手段促进抗菌药品临床合理应用。
（四） 严格落实抗菌药品分级管理制度
7、依据医院抗菌药品分级目录和《抗菌药品分级管理制度》相关各级医师使用抗菌药品处方权限要求，由临床科主任严格督导本科医师实施抗菌药品分级管理制度，强化抗菌药品分级管理概念，严格杜绝本科室医师违规越级处方现象。
8、严格实施医院制订特殊使用级抗菌药品临床应用 步骤，并重申特殊使用级抗菌药品不得在门诊使用。
（五）认真落实抗菌药品遴选和定时评定制度，加强抗菌药品购用管理。
9、依据上级卫生部门要求，建立医院抗菌药品遴选制度，按要求严格控制医院抗菌药品采购品种、品规数量，制订医院抗菌药品供给目录，并向青岛市卫生局立案。
10、医院药事管理和药品诊疗学委员会要定时对医院 购用抗菌药品进行评定清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用抗菌药品品种和品规，对医院抗菌药品供给目录进行动态管理。
11、严格掌握超要求和特殊诊疗需要情况下抗菌药品采购程序，严防抗菌药品采购违规。
（六）严格实施落实抗菌药品临床应用相关控制指标
12、医院抗菌药品临床应用应达成以下标准：
（1）住院患者抗菌药品使用率不超出60%，门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%，急诊患者抗菌药品处方百分比不超出40%，抗菌药品使用强度努力争取控制在每百人天40DDDS以下。
（2）住院患者手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药品品种选择和使用疗程合理。
（3）Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药品百分比不超出30%，其中，腹股沟疝修补术（包含补片修补术）、甲状腺手术、乳腺疾病手术、关节镜检验手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、患者标准上不预防使用抗菌药品。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出二十四小时。严格实施无菌操作规范，严细手术操作改善手术室环境条件，落实好预防手术过程感染综合方法。
（七）定时开展抗菌药品临床应用监测和评定
13、医务科组织对各专业科室抗菌药品使用适宜性进行监测和分析，对不宜抗菌药品使用情况实施干预。
14、药剂科应每个月对各抗菌药品品种、品规使用情况进行统计分析，出现使用量异常增加、使用量排名六个月以上居于前列、企业违规销售和频繁发生严重不良事件等情况，立即进行调整并向医院汇报，由医院研究采取有效干预方法。相关情况按要求向胶州市、青岛市卫生局汇报。
（八）加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测
15、检验科（细菌室）每三个月将住院患者细菌培养及耐药监测情况进行分析，公布抗菌药品细菌耐药预警，按要求向胶州市、青岛市两级细菌耐药监测网汇报细菌耐药情况信息。
16、医院药事管理和药品诊疗学委员会会同医务科、院感科依据不一样细菌耐药水平按卫生部办公厅《相关深入加强抗菌药品临床应用管理通知》（卫办医政发【】38号）第四条要求，研究采取对应方法。
17、以临床科室为单位，接收限制使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率应不低于50%，接收特殊使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率应不低于80%。
（九） 严格医师和药师资质管理
18、由医务科和药剂科组织对医师和药师开展抗菌药品临床应用和规范化管理知识培训、考评。医师经培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权；药师经培训并考评合格后，授予抗菌药品处方调剂资格。
（十）加强抗菌药品处方点评
19、医院药事管理和药品诊疗学委员会每个月一次组织感染专业医师和临床药师对抗敏药品处方（用药医嘱）实施专题点评，关键抽查感染科、外科、呼吸科、消化科、重症医学科和Ⅰ类切口手术病例，每名医师不少于50张处方，点评结果作为对科室和医师考评关键依据。
20、医院对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其限制使用级和特殊使用级抗菌药品处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由，取消其6个月抗菌药品处方（用药医嘱）权。
21、药师未按要求审核抗菌药品处方（用药医嘱）或发觉处方(医嘱)不宜，超常处方等情况未进行干预且为正当理由，取消其6个月药品调剂资格。
（十一）实施抗菌药品临床应用情况汇报制度
22、由药剂科负责每十二个月一次向胶州市、青岛市两级卫生局汇报非限制使用及抗菌药品临床应用情况，每六个月一次汇报限制使用级和特殊使用级抗菌药品临床应用情况。
（十二）完整抗菌药品管理奖惩制度
23、医院依据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理措施》等法律要求，将抗菌药品临床应用合理性评定结果列入对科室、医师、药师奖惩条件，加大对抗菌药品不合理使用处理措施和在抗菌药品临床合理使用中做出突出贡献奖励力度，引导临床科室及其医师摒弃不合理用药理念，营造合理用药气氛。
（1）对存在抗菌药品临床不合理应用问题医师，视情形依法依规通报批评警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等行政处分和对应经济处罚；超出医院处理权限，交由上级卫生行政部门给予处理。
（2）对存在抗菌药品临床不合理应用问题科室，医院视情形给予通报批评、限期整改行政处分和对应经济处罚。问题严重，对科主任进行诫勉谈话；仍无改善，给予对应组织处理。
二、活动安排
（一）自查自纠阶段（5月至6月）
依据市卫生局整改方案确定活动内容，组织力量对院、科两级抗菌药品临床应用基础情况认真开展调查，排查梳理抗菌药品临床应用中存在问题，针对存在问题制订整改方法，立即整改。各临床科室自查整改汇报务必于6月10日前报医务科。由药剂科负责完成调查汇报，医务科负责完成自查整改汇报，两汇报于6月15日前报市卫生局。
（二）迎接督导检验阶段（7月至9月）
在连续抓好整改基础上，认真做好连接胶州市、青岛两级卫生行政部门督导检验和关键抽查准备工作，连接上级督导检验。
（三）总结提升阶段（10月）
根据市卫生局相关要求，对上级行政部门督导检验中提出存在问题认真抓好整改，不停提升医院抗菌药品临床合理应用水平，全方面实现上级卫生行政部门提出控制指标，形成基础抗菌药品临床应用合理管理长久有效工作机制。10月10日前形成医院专题整改活动总结，报送市卫生局。
三、工作关键点
（一）提升认识，加强领导。医院各级领导和全体医师、药师要从维护人民群众利益出发，切实提升对专题政治活动关键性认识。医院各级要加强对专题整改活动领导，细化方法，精心设计，周密安排，层层落实责任，做到机构落实，人员落实，工作落实，责任落实，确保活动顺利落实。
（二）突出关键，务求实效。医院和各部门、各临床科室要认真开展调查研究，针对各自存在关键问题和突出矛盾制订切实应对方法认真进行整改和处理，确保专题整改活动取得实实在在效果。
（三）重视宣传，强化培训。要采取一切可利用方法，加强对社会公众抗菌药品使用知识宣传，强化对患者抗菌药品合理使用说明通知，纠正社会公众和患者对抗菌药品作用不正确定识，引导社会公众和患者了解、支持、配合合理使用抗菌药品，避免医患纠纷。要强化对医务人员培训，掌握合理使用抗菌药品知识和技术，提升医务人员防治病原微生物感染综合能力，提升抗菌药品临床合理应用水平。
（四）总结经验，连续改善。专题整改全过程中，医院上下各方全部要立即总结工作中经验，经过归纳提炼逐步完善医院抗菌药品临床应用管理制度和综合性方法，完善抗菌药品临床应用管理长久有效工作机制，果断遏制“反弹”现象，促进医院抗菌药品临床合理应用能力和管理水平连续改善，把医院建设成全市抗菌药品临床合理应用示范基地。