糖尿病足清创修复的治疗进展.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024 综述 糖尿病足清创修复的治疗进展李先瑜1,2，郑德义1,21 贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳 5500042 贵州省人民医院整形烧伤科，贵州 贵阳 550025摘要：糖尿病是常见的慢性病。糖尿病足（DF）是糖尿病的常见并发症，严重者可发生糖尿病足溃疡（DFU），难以愈合，治疗困难，会导致截肢和死亡的风险显著增加，需要通过严格、全面的管理和治疗，从而改善患者症状，降低不良事件的发生风险。清创修复是DFU的主要治疗策略。在清创修复之前，应基于局部表现、实验室检测和影像学检查等对DFU进行细致的评估，评估的主要内容应当包括DFU本身及与DFU相关的下肢动脉病变。清创是治疗DFU的基础，旨在清除局部坏死和感染组织，促进肉芽生长和伤口愈合。清创可以分为外科手术清创和非手术清创，后者包括水凝胶自溶清创术、酶清创术、生物外科清创术和水疗机械清创术等。在清创的基础上采用其他辅助性修复治疗措施可以加快伤口愈合，这些辅助治疗措施包括局部减压、伤口敷料以及物理疗法等。本研究对DFU清创修复策略与方法的相关进展进行综述，从而反映DFU清创修复领域的新成果，为临床提供参考。关键词：糖尿病足；清创；修复中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.13Progress in the treatment of debridement and repair of diabetic footLi Xianyu 1,2,Zheng Deyi 1,21 Clinical Medicine School,Guizhou Medical University,Guiyang 550004,Guizhou,China2 Department of Plastic Surgery and Burns,Guizhou Provincial Peoples Hospital,Guiyang 550025,Guizhou,ChinaAbstract:Diabetes is a common chronic disease.Diabetic foot(DF)is a common complication of diabetes.In severe cases,diabetic foot ulcer(DFU)can occur,which is difficult to heal and treat,leading to significantly increased risk of amputation and death.Strict and comprehensive management and treatment are needed to improve patient symptoms and reduce the risk of adverse events.Debridement and repair are the main treatment strategies for DFU.Before debridement and repair,detailed evaluation of DFU should be conducted,including the evaluation of DFU itself and lower limb arterial lesions related to DFU.The evaluation should be based on local manifestations,laboratory tests,and imaging examinations.Debridement is the foundation of treating DFU,aimed at clearing local necrotic and infected tissues,promoting granulation growth and wound healing.Debridement can be divided into surgical debridement and non-surgical debridement.The latter includes hydrogel autolysis debridement,enzyme debridement,biosurgical debridement and hydrotherapy mechanical debridement.On the basis of debridement,other auxiliary repair treatment measures can be adopted to accelerate wound healing,including local decompression,wound dressing,and physical therapy.This study provides a review of the relevant progress in DFU debridement and repair strategies and methods,aiming to reflect the latest achievements in the field of DFU debridement and repair,and provide clinical reference for improving treatment effectiveness.Key words:diabetic foot;debridement;repair作者简介作者简介李先瑜，住院医师，主要从事整形医学、创面修复与愈合等相关研究，贵州医科大学，贵州省人民医院通信作者通信作者郑德义（Zheng Deyi，corresponding author），主任医师、科主任，E-mail：186血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期糖尿病是全球范围内的常见慢性疾病，全世界糖尿病患者大约超过4.2亿1，而根据20152017年针对中国31个省、自治区、直辖市的调查结果，中国糖尿病的患病率为11.2%，目前中国成年人糖尿病的患病人数约达1.298亿2。糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病的常见并发症，主要是由于糖尿病患者的血糖长期未得到合理的控制，使微小动脉硬化、闭塞，导致患者的足部和小腿出现缺血性改变，逐步可发展为干性坏疽，在轻微外伤时即可发生糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU），且经久不愈，治疗极其困难3-4。据统计，全球每年约有1860万人受到DFU的影响，美国每年约有160万人受到DFU的影响5。中国目前尚缺乏全国范围的DFU流行病学数据，但2019年发布的 中国糖尿病足防治指南（2019版）（）6提到中国50岁以上糖尿病患者DF的发病率为8.1%。DFU与患者的机体功能受损、生活质量下降以及医疗保健的利用率提高有关7-8。如果不及时治疗，DFU可能发展为软组织感染、坏疽，甚至需要截肢9。同时，约50%的DFU患者伴下肢外周动脉疾病10。一旦发生DFU，约50%的溃疡会继发感染，而20%发生继发感染的DFU患者需要住院治疗；15%20%的中重度感染DFU患者最终进行了下肢截肢8,11-12。DFU患者的5年病死率为30%左右，而截肢患者的病死率超过40%13。据估计，美国每年治疗DFU的直接成本为90亿130亿美元14。目前，针对DFU的治疗主要是清创和修复。本文对关于近几年DFU清创和修复的研究进展进行综述，旨在为临床提供参考。1 DFU 的评估对DFU进行治疗前应进行充分的评估，评估的内容包括两个方面：（1）DFU本身，即局部破损和感染情况；（2）与DFU相关的下肢动脉病变。组织破损虽然能够反映DFU的严重程度15-16，但它只是病变的表现，而本质原因是供血和感染。DF感染的判断主要基于患者的临床表现，如红斑、肿胀、有分泌物、脓毒症以及淋巴管炎等，但难以对DFU进行分泌物培养17。在没有其他相关诊断的情况下，红细胞沉降率大于70 mm/h有助于提高骨髓炎的诊断准确度，特别是住院患者，结合X线检查通常可以明确诊断骨髓炎18。磁共振成像在识别骨髓炎方面具有较高的准确度，尤其是当临床评估和平片X线检查结果不明确时，可能有助于识别隐匿性脓肿或确定感染的程度19。下肢外周动脉疾病可以通过踝臂指数进行无创评估，踝臂指数是踝部血压与上臂血压的比值，可以通过多普勒超声准确测量20。有研究发现，踝臂指数小于0.90诊断下肢外周动脉疾病的特异度约为98%，灵敏度约为85%20。然而，糖尿病患者通常会出现下肢外周血管内侧钙化的现象，导致其外周压力和踝臂指数均升高，而踝臂指数对糖尿病患者外周动脉疾病的诊断灵敏度不高，因此，可以测量此类患者的趾臂指数20。研究显示，脚趾压力为30 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）以上、经皮动脉氧分压为25 mmHg以上、皮肤灌注压为40 mmHg以上均与更高的溃疡愈合率有关21。一项Meta分析纳入了25项研究，共3789例患者，结果显示，经皮动脉氧分压在预测溃疡愈合和截肢方面具有很高的准确度22。Brownrigg等23的研究结果显示，大于40 mmHg的皮肤灌注压显示溃疡愈合的阳性似然比为4.866.40，相应的阴性似然比为0.030.40。另一项Meta分析纳入了4项研究，共104例患者，结果显示，与脚趾收缩压为30 mmHg以上相比，脚趾收缩压小于30 mmHg的患者截肢后伤口不愈合的相对风险高2.09倍24。2 清创清创是DFU的主要治疗方法之一，可以有效地促进溃疡愈合25。有研究显示，DFU的愈合需要通过消除无法存活的伤口及其边缘组织来实现，包括周围多余的愈伤组织和无法存活的真皮组织，以及异物和细菌成分25。慢性伤口处理共识建议清创频率为每周1次或每隔1周1次26。一项针对在525个美国医疗中心接受治疗的154 644例慢性伤口患者（19.0%为DFU）的研究报告显示，与清创次数较少的患者相比，每周清创的患者治愈率显著提高27。外科清创是DFU清创的传统方法和主要方法之一。外科清创通过手术器材清除创面的坏死失活组织和异物，并对创面进行仔细探查，提取细菌培养所用的标本，可以降低创面压力，促进创面缩小，最终使创面变为洁净、可愈合的状态，在既往的研究中，通常作为治疗的金标准28-29。外科清创一般可以分为两类，分别为手术室麻醉状态下进行的广泛清创（手术清创）与床旁进行的局限保守清创（尖锐清创）。外科清创除了应该清除坏死、失活、污染或感染的组织外，同时应该清除活力下降的肉芽组织，清创范围应该超过创面边缘24 mm；对于累及骨组织的创面，应该切除骨膜，以确保硬质骨可见，而且尽早进行创面清创可以有效预防感染或避免感染加重，但应该注意创面是否存在严重缺血，如果存在严重缺血，则应该先通过药物或手术治疗的方法改善供血30。除了外科手术清创，近些年逐渐研发出一些非手术清创的方法和材料，包括水凝胶自溶清创术、酶清创术、187Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024生物外科清创术和水疗机械清创术。水凝胶自溶清创术中使用的水凝胶是一种由不溶性聚合物制成的专用敷料，可结合一定量的水，其可用于伤口的治疗，能够吸收伤口渗出物，从而使伤口达到最佳湿度。潮湿的环境为细胞提供了有利条件，并有助于通过内源性蛋白水解酶增强坏死组织的分解。研究发现，与传统的敷料相比，水凝胶敷料的愈合能力更强31。酶清创术中最常用的水凝胶是酶清创梭菌胶原酶软膏（clostridial collagenase ointment，CCO）。2013年的一项研究对纳入的48例DFU患者进行了为期12周的试验，结果显示，与选择性外科清创所使用的盐水湿润纱布相比，采用CCO治疗的患者DFU的愈合情况改善得更加明显32。Jimenez等33的研究将CCO与标准护理加水凝胶进行了比较，亦发现在治疗后6周和12周时，两者的伤口大小没有差异。生物外科清创术主要利用生物体进行清创。研究认为，蛆虫和幼虫清创术对伤口有多种益处，包括减少细菌负荷、调节蛋白酶、降解细胞外基质、促进成纤维细胞迁移以及潜在地改善皮肤灌注情况34。一项针对非门诊DFU患者的病例对照试验表明，虽然治疗6个月时痊愈的比例与传统外科清创没有差异，但接受蛆虫清创术的患者愈合时间更短，截肢率也较低35。水疗机械清创术使用高压无菌生理盐水的水流对伤口进行清创。与外科清创术相比较，尽管水疗机械清创术的清创时间更短，但二者关于伤口闭合的时间没有差异36。3 局部减压局部减压旨在减轻足部的反复机械应力，包括减轻溃疡上的重量，通过在更大的单位面积上分散伤口上的压力，可以为DFU的治疗提供更好的条件。对DFU最有效的减压治疗方法是使用辅助用具确保对伤口进行稳定的保护，同时减轻伤口周围的压力，辅助用具包括全接触式石膏、助行器等，使溃疡处的压力有效降低80%90%37。然而，两项针对美国和澳大利亚临床医师的全国性调查结果显示，这种辅助用具的使用率仅为2%和15%38-39。一项Meta分析纳入了14项随机临床试验，包括1083例患者，结果显示，与可移动的辅助用具相比，不可移动的辅助用具可明显提高溃疡愈合率40。对于小脚趾顶部的溃疡，屈肌腱切开术已成为其一线治疗方法。一项针对16例足底远端DFU患者的多中心随机临床试验显示，采取肌腱切开术的患者的DFU愈合率为100%，未接受肌腱切开术的患者的DFU愈合率仅为37.5%41。另外，有研究发现，跟腱延长可降低足底前足溃疡复发的风险42-43。4 伤口敷料DFU伤口敷料的选择应基于伤口的特征，即位置、炎症情况及渗出物情况。敷料应保持潮湿的环境，有利于组织生长和上皮迁移，同时不会造成过度浸泡。重要的是应选择能去除多余水分的敷料，以防止因与伤口或其周围组织长时间接触而引起进一步的组织炎症和损伤。一般而言，水凝胶最好用于渗出性引流较少的伤口，而藻酸盐或氢纤维则建议用于接受引流的严重伤口44。一项大型随机临床试验观察了纤维蛋白、白细胞、血小板局部贴剂的疗效，其通过床边离心患者的静脉血从而获取自体白细胞、血小板和纤维蛋白，然后将这些成分敷在创面上，结果显示，与基于指南的标准治疗相比，在治疗20周时糖尿病患者难以治愈的足部溃疡明显改善45。近些年，胎盘衍生产品也是治疗DFU的材料之一，其含有生长因子、胶原蛋白的细胞外基质以及可能加速伤口愈合的细胞。最常用的胎盘衍生材料是含有活细胞和生长因子的冷冻保存制剂，以及含有生长因子但不含活细胞的脱水产品46-47。一项Meta分析纳入了11项研究，共包含655例DFU患者，结果显示，使用胎盘衍生产品的患者在治疗1216周时的DFU完全治愈率高于使用海藻酸盐或泡沫敷料的患者48。一项荟萃分析的结果显示，与对照组的标准治疗相比，局部高压氧治疗明显促进了慢性DFU的愈合49。在过去的20余年里，伤口局部负压吸引技术已被广泛用于DFU的辅助治疗，并获得了充分的循证医学证据支持50-51。一项针对943例DFU患者的荟萃分析发现，与伤口湿润疗法相比，负压吸引技术可以明显促进DFU的愈合51。负压吸引技术可促进肉芽组织生长，当肉芽组织生长较好时更换为植皮或伤口敷料。相关指南建议，对于采用标准清创术、伤口护理和减压治疗效果不佳的DFU，可以考虑使用负压吸引技术和局部高压氧治疗52-53。5 物理疗法物理疗法是指从外部通过能量刺激伤口组织和细胞，从而促进其生长，主要包括电刺激疗法、冲击波疗法、激光疗法等。电刺激已被证明有助于促进伤口的愈合，它通过刺激多种因子的释放来促进血管生成、胶原合成和角质形成细胞的迁移，包括血管生长因子、缺氧诱导因子1（hypoxia-inducible factor-1，HIF-1）。然而，研究发现，大部分的随机对照试验没有显示出电刺激在改善伤口愈合方面的任何益处36。体外冲击波疗法通过促进血管生成来刺激伤口的愈合，也被认为可以促进机体抵抗病原感188血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期染的免疫反应和成纤维细胞的增殖54。Jeppsen等54的研究证明冲击波在伤口大小和中位愈合时间方面有明显效果。治疗性电磁共振通过减少氧化应激和炎症以及增加参与伤口修复的细胞的增殖，从而促进愈合55。激光治疗可促进炎症、血管生成和细胞外基质成分的产生，减少伤口中的细菌负荷56。激光疗法可引起光化学反应，导致细胞代谢活性以及细胞生长、血管舒张和血管生成速度的增加，从而加快伤口的愈合。一项Cochrane综述和荟萃分析得出结论，与安慰剂相比，治疗24周后，光疗可能会使溃疡面积进一步缩小57。6 小结目前，关于DFU的治疗策略和材料较多，且相关研究均显示出一定的疗效，但仍应重视DFU的两个主要问题，即感染和DFU合并的下肢动脉病变，其更重要的问题是血糖的控制。因此，糖尿病患者积极严格控制血糖是预防DFU的主要策略，而一旦发生DFU，则应充分评估与其相关的动脉供血情况及伤口部位的感染情况，通过控制血糖、改善供血、改善局部感染、促进伤口愈合、外科手术干预而达到治愈的目的。参考文献1 Lovic D,Piperidou A,Zografou I,et al.The growing epidemic of diabetes mellitusJ.Curr Vasc Pharmacol,2020,18(2):104-109.2 Li Y,Teng D,Shi X,et al.Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association:national cross sectional studyJ.BMJ,2020,369:m997.3 Bandyk DF.The diabetic foot:pathophysiology,evaluation,and treatmentJ.Semin Vasc 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