肾上腺结节影像报告和数据系统的分类建议及进展 (1).pdf

医医学学影影像像学学肾上腺结节影像报告和数据系统的分类建议及进展王钰戚跃勇(重庆松山医院放射科重庆):/通信作者:戚跃勇:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:肾上腺结节是一种常见的肾上腺疾病其影像学诊断在临床中起重要作用 目前对肾上腺结节在影像学上的良恶性风险评估分类并不统一通过探索肾上腺结节影像报告和数据系统()的分类方法可将肾上腺结节按大小及影像学特征分为微小、小、中等、大结节以及良、恶性结节 当结节为良性且为微小或小结节时无须进行随访但若结节表现出恶性特征且为中等或大结节时则应考虑影像随访或进一步手术治疗 作为一种新兴的影像学评估系统为肾上腺结节的规范化诊断提供了新的途径 未来建议集中优化 提高其准确性和可靠性同时探索 的进一步应用和推广以促进肾上腺结节的早期诊断和个性化治疗关键词:肾上腺肾上腺结节肾上腺结节影像报告和数据系统影像诊断规范化 :.:.().:肾上腺是人体重要的内分泌腺能产生多种激素对人体内分泌系统起重要作用 随着医学影像学的快速发展及人们健康意识的增强肾上腺疾病检出率不断提高 肾上腺疾病种类较多可大致分为肿瘤性病变和非肿瘤性病变功能性病变和无功能性病变而无内分泌症状和体征的肾上腺偶发瘤占肾上腺肿瘤的 根据肿瘤的病理、生物学行为、癌基因图谱及临床行为等证据 年癌症研究机构发行的第 版内分泌器官肿瘤分类将肾上腺肿瘤进行更新和完善 美国放射学会发布的报告和数据系统是放射学领域的一个重要里程碑其中最早发布的是乳腺成像报告和数据系统其目的在于解决乳腺 线检查报告缺乏标准化和统一性的问题 目前美国放射学会已经颁布了其他报告和数据系统如用于肝细胞癌肝脏成像的医学综述 年 月第 卷第 期 报告和数据系统、用于前列腺癌前列腺成像的报告和数据系统以及用于甲状腺结节评估和管理的甲状腺成像报告和数据系统等而用于肾上腺结节的报告和数据系统目前相关研究极少 现就肾上腺结节在影像学上的表现进行归纳总结尝试制订肾上腺结节影像报告和数据系统()分类以规范对肾上腺结节影像报告的影像学解读并向临床提供合理的处理意见 制订 分类的原因肾上腺位于腹膜后间隙为人体重要的内分泌器官之一 肾上腺实质分为髓质和皮质两部分 肾上腺髓质来源于神经嵴组织主要由嗜铬细胞组成其血供丰富主要分泌肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺皮质来源于体腔中层的泌尿生殖嵴其由内向外分为网状带、束状带、球状带三层分别分泌性激素、糖皮质激素和醛固酮激素因此部分肾上腺疾病会导致人体内分泌功能异常 肾上腺体积细小形态多样且与肝、肾、脾等周围脏器相邻如果其他病变部位出现转移或机体出现内分泌障碍则可能发生肿瘤病变多种器官的恶性肿瘤可发生血行播散、淋巴系统播散或直接侵犯肾上腺因此影像学检查成为检出肾上腺病变不可或缺的工具 目前用于肾上腺疾病诊断的影像学方法主要有超声、磁共振成像()、正电子发射体层成像()/但由于肾上腺解剖位置隐蔽肿瘤组织来源较为复杂占位病变类型较多超声对肾上腺疾病及其周围结构的显示容易受脊柱及周围脏器的影响因而仅用于肾上腺疾病的筛查 随着 和 在临床中的广泛应用其横断位成像及高分辨率、多方位多层面成像等特点为观察肾上腺解剖形态以及肾上腺肿瘤定性、定位提供了可靠依据 年第 版世界卫生组织肾上腺肿瘤的分类是以病理学及遗传因素为主分类而 作为肾上腺疾病的首选检查方法 对软组织的高分辨率特性使其可以清楚显示肾上腺疾病内部的细微结构及其与周围脏器的关系对肾上腺疾病的定性、定位诊断及拟定手术方案和术后预后评估有重要作用 常见的肾上腺疾病在影像学上有典型表现 和 可用于评估肾上腺病变的解剖和生理特征通过评估病变大小、内部特征、增强、清除特征、同位素亲和力以及局部、区域和远处转移情况结合肾上腺病理学判断肾上腺疾病的良恶性因此制订 有利于规范放射科的影像报告有利于临床对肾上腺影像报告解读一致性为临床后续治疗方案提供重要指导以减少不必要的检查和治疗降低医疗成本提高患者的生活质量 肾上腺扫描成像技术规范肾上腺图像质量对提高肾上腺结节检出率起重要作用 和 具有速度快、分辨率高等优势经连续扫描后可获得连续的断层图像对肾上腺微小病灶的检出率较高漏诊率较低.扫描方法 受检者检查前禁食禁水检查时取仰卧位双手上举扫描过程中需屏住呼吸 扫描范围为肾上腺区域即 下缘至 下缘水平 扫描时非肾上腺区域行环形标准的 防护.使用通用电气公司 层螺旋 进行扫描 扫描参数:管电压为 管电流为 螺距为.窗宽为 窗位为 扫描层厚.将原始图像进行薄层重建重建厚度为.增强扫描造影剂为碘海醇经前臂进行静脉注射剂量为患者体质量().使用全自动高压注射器速率为./常规分为动脉期 、静脉期 进行双期扫描少数病例增加一期延迟扫描 根据动态增强廓清率可判断肾上腺肿瘤含脂成分从而确定肾上腺结节性质因此肾上腺增强是判断肾上腺性质的重要检查手段 扫描结束后可在图像后处理工作站根据病灶形态及特征进行多平面重建.使用通用电气公司.进行扫描使用体部线圈受检者于检查前禁食禁水并进行呼吸训练 扫描时使用相位触发呼吸门控技术选取常规横断位自旋回波序列 加权成像抑脂快速自旋回波序列 加权成像、冠状快速自旋回波 加权成像、弥散加权成像 值为 .肾上腺含脂结节的同相位与反相位成像肾上腺 检查需要同相位与反相位成像即化学位移成像它是利用水分子中的氢质子与脂肪分子(甲基)中的氢质子进动频率的差异后者较前者慢.左右(约为 /)以选用不同的医学综述 年 月第 卷第 期 回波时间达到两种氢质子出现周期性的同相(协同作用)或反相(相互抵消作用)而成像常规脂肪抑制 技术如反转恢复序列或频率选择性脂肪抑制序列可用于诊断肉眼可见的脂肪但不能诊断腺瘤中的微脂肪而化学位移成像可用于腺瘤中微脂肪的诊断.梯度回波水脂分离技术 传统三点法化学位移成像技术水脂含量接近时分离得到的图像信噪比较差容易出现水脂交界区域图像模糊及分离不完全 梯度回波水脂分离技术是对传统三点法成像的改进使用较高的带宽或阵列空间敏感编码技术或半 空间技术加快扫描速度一次扫描采集 个回波数据一次形成脂肪相、水相、同相位、反相位 种对比度的图像从根本上消除层面误差和小病变漏诊有利于诊断和鉴别诊断脂肪变性(或不成熟脂肪).肾上腺静脉取血肾上腺静脉取血是一种微创的介入检查方法目前用于原发性醛固酮增多症的精细定位及分型诊断 其操作方法为经桡动脉血管鞘进入超滑导丝后沿正中静脉、锁骨下静脉、上腔静脉经右心房、下腔静脉后分别进入左右侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺及下腔静脉同时取血并立即检测血清皮质醇随后根据皮质醇、醛固酮水平进行诊断 肾上腺静脉取血是原发性醛固酮增多症鉴别诊断的金标准.氟代脱氧葡萄糖/氟代脱氧葡萄糖/是一种核医学技术其通过静脉注射 正电子释放放射性示踪剂 后提供影像该检查识别肿瘤代谢的准确性和特异性较高除在鉴别良恶性肾上腺病变方面具有诊断潜力外氟代脱氧葡萄糖/还可以在怀疑肾上腺皮质癌或嗜铬细胞瘤的情况下识别转移灶并在怀疑肾上腺转移瘤的情况下检测原发肿瘤 的分类方法.基于肾上腺结节大小分类肾上腺结节大小与其性质和恶性潜能有关 参考 年美国放射学会发布的偶发肾上腺结节管理建议以及国际肾上腺协会的建议可以将肾上腺结节分为 个类别:微小结节(直径)、小结节(直径)、中等结节()恶性结节的直径通常更大而良性结节直径较小 意大利一项针对肾上腺偶发瘤患者的大型研究发现以直径 为肾上腺结节的临界值预测肾上腺皮质腺癌的灵敏度为 微小结节形态正常边缘光滑内部密度均匀无出血、坏死等异常表现一般为单个结节此类结节绝大多数为良性结节因此针对微小结节的分类可以初步判断其为良性结节的可能性更大小结节的性质和恶性潜能较微小结节更复杂一些小结节可能是良性结节但多达 的小结节可能是恶性的中等结节较大其恶性潜能相对较高中等结节中存在一定比例的恶性结节大结节中恶性结节的比例相对较高因此对于此类结节的分类和评估更需要精细化的分析综上所述基于病灶大小分类是 中的一个重要分类方法 根据病灶大小的不同肾上腺结节的性质和恶性潜能也有所差异 通过对肾上腺结节大小的分类可以对病灶的性质进行初步判断和评估为后续的治疗方案选择和预后评估提供重要参考.基于肾上腺结节影像特征及内部结构分类常见肾上腺结节的影像特征包括形态特征、结节密度、强化方式、血供情况以及内部结构特征等 通过分析肾上腺结节的影像特征可以对其进行更精细的分类和评估 形态特征:良性结节一般呈圆形或椭圆形边界清晰恶性结节常呈不规则形状边界模糊若结节与邻近组织边界不清则表示其已向周围组织浸润提示恶性程度较大 结节密度:结节密度可通过测量结节的 值来表征通过比较不同结节在各时期的 值判断肾上腺结节性质良性结节的 值通常为 而恶性结节的 值一般较高 强化方式:良性结节一般呈均匀或稍不均匀的强化而恶性结节可能呈均匀或不均匀的强化也可能不强化 血供情况:通过观察增强扫描中的动脉期、门静脉期和延迟期评估良性结节常呈等强度或稍低于周围正常肾上腺组织而恶性结节的强化程度和时间可不同 内部结构特征:根据内部结构可以将肾上腺结节分为囊性、实性和混合性结节 肾上腺结节内含脂质的多少是判断肾上腺结节良恶性的重要特征然而仅依据影像特征无法确定肾上腺结节的良恶性还需要结合临床病史、实验室检查和病理学医学综述 年 月第 卷第 期 特征等进行综合评估 结合临床体征或症状可提示结节是否为功能性结节了解患者是否有肿瘤病史可判断是否存在转移结节等 因此对于怀疑为肾上腺结节者及时进行综合评估至关重要 管理建议参考 版欧洲内分泌学会肾上腺偶发瘤管理临床实践指南对不同类别的肾上腺结节进行管理建议 对于偶发非专项 或 检查仅显示部分肾上腺结节者建议行规范肾上腺检查后再进行判断 具有良性肾上腺结节影像学特征且结节直径 者建议无须进行额外的检查及影像学随访 肾上腺结节具有良性影像学特征 结节直径 者不需要额外影像学检查若结节直径 且具有可疑恶性影像学特征者建议进行 个月定期影像随访判断其稳定性若肾上腺结节已稳定 年或 年以上则良性的可能性更大不需要行额外的影像检查若有新生或增大的结节则应怀疑恶性可能建议行/或肾上腺活检必要时行外科手术治疗若肾上腺结节直径 且具有部分恶性影像特征时则考虑可疑恶性建议进行/检查、肾上腺活检 若肾上腺结节直径 且无良性影像特征或有原发癌症病史则可能为原发肾上腺皮质癌此时建议行手术切除(无需活检)如果患者有癌症病史但没有其他转移征象且肾上腺结节无典型良性结节的影像表现或无既往检查可辅助判定结节的稳定性时可考虑行肾上腺活检或/检查 肾上腺结节引起的功能性改变以原发性醛固酮增多症和库欣综合征为主建议行临床和内分泌检查对于无能性肾上腺结节可不干预当结节引起内分泌功能紊乱并出现临床症状时应进行内分泌治疗必要时行外科手术治疗 结 语大多数肾上腺结节无临床症状如何更好地对该类结节进行管理随访和临床诊治尤为重要 在临床实践中起关键作用其能够帮助医师快速准确地获取结构性信息和影像学特征为初步诊断和治疗方案的制订提供依据 同时 还能将影像学特征与临床信息进行整合分析帮助医师更深入地了解患者病情并制订更加个性化的有效治疗方案 因此进一步发展和完善 对于提高医疗水平、促进患者康复具有重要意义参考文献 吴瑜旋祝字孙福康等.肾上腺偶发瘤的诊治.现代泌尿外科杂志():.张立坤刘志艳.第 版 肾上腺皮质肿瘤分类解读.中华病理学杂志():.:.():.():.():.:.():.:.():.祁明伸.肾上腺占位病变患者超声、诊断价值分析.中国 和 杂志():.赵定许夏晓亮耿承军.动态增强 在肾上腺肿瘤中的诊断价值对比分析.河北医学():.贾素兰杜静波常瑞萍.原发性肾上腺淋巴瘤的影像学表现.中国中西医结合影像学杂志():.程春红.薄层扫描诊断肾上腺疾病的价值及优势.中外医疗():.:.():.王文红白人驹孙浩然等.曲线分析在肾上腺肿瘤的动态增强、检查中的应用.临床放射学杂志():.杨柳向飞鹤周光华.同相位反相位成像在肾上腺腺瘤诊断中的临床应用.实用临床医学():.李小会.脂肪肝 定量诊断的动物模型与临床研究.南宁:广西医科大学.():.():.:.():.(下转第 页)医学综述 年 月第 卷第 期 陈韡李子海闫宁等.梅毒血清固定患者脑脊液检测及头孢曲松和水剂青霉素的治疗结果分析.中国医师杂志():.孙凯马开富江华.脑脊液白细胞数、蛋白含量以及 滴度在晚期梅毒治疗中的指示作用.中国性科学():.肖蓉蓉孙建斌严宏等.梅毒血清固定发病人群 细胞、和 表达情况与梅毒血清固定的关系.医学动物防制():.陈风娥闫博史丽华.头孢曲松钠联合苄星青霉素对不同孕周的妊娠期梅毒孕妇免疫功能及母婴结局的影响.安徽医药():.李爱莉孙杰王去非等.头孢曲松钠治疗无症状神经梅毒临床分析.临床皮肤科杂志():.龚英峰岳福军宁丹等.尿毒症患者血液透析前后血清 表达水平及其与/细胞平衡的关系.国际泌尿系统杂志():.云宝郑林鑫麦玉梅等.慢性阻塞性肺疾病并骨质疏松患者 及 相关细胞因子水平的变化.临床肺科杂志():.许宗严胡瑞娟帅俊等.梅毒妊娠孕妇、与不良妊娠结局及预测意义.中国计划生育学杂志():.汤勇朱菊华牟文.基于决策曲线评估血清白细胞介素、干扰素 的表达及其与梅毒患者血清抵抗发生的关系.中国性科学():.章婧孙振燕郑建峰等.梅毒血清固定患者外周血/平衡改变及 与 多态性的关系.中华医院感染学杂志():.刘芳宏王涛曹向辉等.强脊补肾汤联合西药治疗强直性脊柱炎疗效及对血清、/的影响.现代中西医结合杂志():.?.():.李航曾业文刘晓霖等.注射用头孢曲松钠溶血性、局部刺激性和过敏反应一致性评价.药物评价研究():.杨茜杨春艳杨文信等.氨苄西林对孕晚期梅毒患者免疫功能和氧化应激及/因子水平的影响.中华医院感染学杂志():.刁玉增安仲武李海英等.梅毒螺旋体感染者血清 水平与机体免疫功能相关性分析.蚌埠医学院学报():.屈晓威冯莉莉貌彦昀.梅毒与梅毒合并病毒性肝炎患者外周血 淋巴细胞亚群变化.实用肝脏病杂志():.蒋洁瑶李紫钰华云晖等.头孢曲松钠对神经梅毒患者外周血中淋巴细胞亚群与血清 浓度的影响.国际免疫学杂志():.黄晓展庄方莉刘永兴等.重组人生长激素联合头孢曲松治疗新生儿败血症的临床研究.现代药物与临床():.收稿日期:修回日期:编辑:伊姗(上接第 页)蒋雄京董一飞董徽等.分侧肾上腺静脉取血:现状与展望.中国循环杂志():.索宁周华张栩等.肾上腺静脉取血在原发性醛固酮增多症诊疗中的应用.临床内科杂志():.():.():.等.偶发肾上腺肿块的管理 美国放射学院()偶发病变委员会白皮书.放射学实践():.():.():.刘雯吴军.肾上腺疾病的影像学诊断现状与进展.现代中西医结合杂志():.肖新龚良庚.肾上腺疾病的影像诊断与鉴别诊断.放射学实践():.邵雄杰湛海伦周祥福等.螺旋 对肾上腺疾病的定性分析.中国临床实用医学():.():.:.():.收稿日期:修回日期:编辑:伊姗医学综述 年 月第 卷第 期