神经调节辅助通气在危重症患者中的应用进展.pdf

24 医药前沿 2024年5月 第14卷第14期 综述的触发延迟时间比 PSV 更短3。本文将对该模式在临床实践中的应用情况进行全面综述，同时探讨其在临床应用中所具备的优点和存在的缺陷。1 NAVA 在重症患者中的应用1.1 NAVA 在困难撤机患者中的应用对于延迟撤机及撤机困难的危重症患者而言，撤机失败机制非常复杂，常常涉及多种因素的相互作用。呼吸肌包含肋间肌、膈肌、腹壁肌等肌肉，其中膈肌承担了超过 2/3 的呼吸功，因此膈肌功能障碍有可能导致撤机失败。而如何在不损伤膈肌群情况下快速有效地恢复肺换气能力成为临床关注的焦点。EAdi 作为自主呼吸试验成败的预测指标，可反映呼吸肌运动的最佳表现和最易获得的特点，为困难撤机提供了全新的思路。由于NAVA 是一种利用膈肌电极直接监测膈肌兴奋时产生的EAdi 触发呼吸机送气的通气模式，因此可以使用 EAdi来估测膈肌功能，并用以指导调整呼吸机的参数，从而促进膈肌功能的锻炼。通过测量 EAdi 值可以量化患者呼吸肌运动的强度，从而有助于评估患者呼吸肌的状态，并选择最佳的脱机时机。若 EAdi 信号在自主呼吸试验中危险性增加，则表明患者脱机失败的风险较高。如果EAdi 信号恢复正常，那么患者成功脱机的可能性将大大提高4-6。因此，对于撤机困难的患者，采用 NAVA 进行治疗是一种行之有效的方法。机械通气是维持危重症患者呼吸功能的重要手段，在危重症患者中，压力支持（pressure support ventilation,PSV）模式是最为普遍的机械通气方式1。由于这种模式需要将气体通过人工气管注入呼吸道内进行治疗，所以容易造成肺部损伤和感染等并发症的发生。在 PSV 模式下，神经电位由患者的呼吸中枢所产生，并将其传导至膈神经，当膈神经达到一定的兴奋水平时，膈肌会发生收缩，从而导致胸廓和肺的膨胀，同时气道也会产生压力变化，触发呼吸机送气，即膈肌产生吸气动作要先于 PSV 模式下的吸气触发2。神经调节辅助通气（neurally adjusted ventilatory assist,NAVA）是一种利用膈肌电极直接监测膈肌兴奋时产生的膈肌电活动（electrical activity of the diaphragm,EAdi）触发呼吸机送气的通气模式，其触发机制基于隔膜神经电位的变化，因此不受常规系统的限制，从而显著缩短了触发时间。通过将信号采集器的导管放置在食管内，NAVA 实现了对心脏神经传导、食管蠕动以及所有可能对电极位置或者运动有关的干扰的信号的隔离，从而可以动态采集稳定的 EAdi 信号；另外还可根据患者不同情况选择适当数量的呼吸回路进行同步调节，使其具有更好的稳定性和可靠性。在通气过程中，呼吸机的通气强度将与所采集的信号强度进行匹配，且信号强度与膈肌电活动强度之间存在正相关关系。理论上，NAVA神经调节辅助通气在危重症患者中的应用进展刘 娜，梁 伟（新疆医科大学第三临床医学院重症医学科 新疆 乌鲁木齐 830011）【摘要】对于危重症患者而言，机械通气是最为普遍的生命支持方式之一，因为它能够显著改善患者的氧合状态，纠正二氧化碳潴留，从而为治疗原发病和提供生命支持提供了可靠的时间保障。机械通气分为有创机械通气与无创机械通气两种形式。随着对电生理和电机械活动的深入研究，以探测膈肌电活动为基点的通气模式神经调节辅助通气应运而生，本文旨在探讨其在重症患者中的应用。【关键词】综述；神经调节辅助通气；危重症患者；机械通气【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）14-0024-03Application of neurally adjusted ventilatory assist in critically ill patientsLIU Na,LIANG WeiDepartment of Critical Care Medicine,Third Clinical Medical College,Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830011,China【Abstract】For critically ill patients,mechanical ventilation is one of the most common ways of life support,because it can significantly improve the oxygenation state of patients and correct carbon dioxide retention,thus providing a reliable time guarantee for the treatment of primary diseases and the provision of life support.Mechanical ventilation is divided into two forms:invasive mechanical ventilation and non-invasive mechanical ventilation.With the in-depth study of electrophysiological and electromechanical activities,neurally adjusted ventilatory assist,a ventilation mode based on the detection of diaphragm electrical activity,came into being.The purpose of this paper is to explore its application in critically ill patients.【Key words】Review;Neurally adjusted ventilatory assist;Critically ill patients;Mechanical ventilation医药前沿 2024年5月 第14卷第14期 综述 25换来改善肺功能，但可对肺循环产生不利影响。根据研究，NAVA 患者与呼吸机的相互作用在神经和机械吸气时间的协调、人机同步性等方面表现出卓越的优越性，超越了 PSV14-15。NAVA 模式在调控重症呼吸系统疾病患者的呼吸力学参数方面呈现出显著的优越性。由于该模式能够自动适应机体内环境改变及机械刺激等因素导致的生理状态波动，故能最大限度地保持呼吸道通畅，并降低气道阻力，促进肺循环恢复。利用 EAdi 作为呼吸机触发的启动参数，NAVA 可以有效减少触发延迟，同时患者可以依据自身生理需求来调节呼吸支持的力度，从而改善人机不同步，降低呼吸肌无效做功情况的发生。另外，该方法能够避免因机械通气导致的低氧血症及肺水肿等并发症。NAVA 所提供的压力与 EAdi 的电活动成正比，相较于 PSV，NAVA 能够有效预防肺过度扩张，减少患者与呼吸机的不同步，改善气体交换16，提高患者的舒适度17。相对于 PSV 而言，NAVA 的同步性较低，其自动触发、早停循环、晚停循环以及吸气触发延迟均有所减少18。此外，由于采用机械方式进行间歇通气，不会引起气道高反应性及气管损伤等并发症，安全性好。NAVA 这一通气模式，可以通过 EAdi 调节呼吸肌触发循环过程，使患者可以直接控制通气，使吸气过程中膈肌持续收缩，并通过反馈调节中枢神经驱动的强度，提供合理水平通气支持，避免过度通气，在理论上可以实现同步式呼吸19。2 NAVA 的不足危重症患者许多需进行基础的镇痛、镇静等治疗，可能会对膈肌神经下传的动作电位产生影响，从而减弱膈肌电活动。为了实时采集膈肌电信号，需要在食管中放置特制的导管，但由于导管尖端的电极易受体位、胸腹腔压力等影响对 EAdi 的感知。此外，基础的镇痛、镇静治疗，可能会对经由膈肌神经下传的冲动产生影响，从而导致膈肌电活动的减弱。相对于其他模式而言，NAVA 模式是一种新型的通气模式，其触发和支持原理具有独特的特点；对于危重症患者撤机等疾病的治疗，NAVA 模式与传统机械通气模式的应用值得临床工作者深入思考，不断积累经验，以更好地将 NAVA 应用于临床实践中20。此外，相较于其他机械通气模式，NAVA模式的呼吸机的硬件和软件设备都需要额外配置，因此其成本相对于其他呼吸机而言更加昂贵。并且 EAdi 信号需要进行一次性导管置入，这一操作不仅增加了患者的经济负担，同时也增加了治疗的复杂性。3 总结NAVA 模式利用 EAdi 作为呼吸机触发的始动参数，1.2 NAVA 在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）患者中的应用机械通气可以用于治疗 COPD 合并呼吸衰竭，其利用呼吸机在气道入口和肺泡内建立的压力差来提高肺泡通气，通过调整不同氧浓度来改善肺通气及肺换气功能，从而达到纠正缺氧、改善二氧化碳潴留及纠正体内酸碱失衡的目的7-8。对于重症患者而言，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）可危及生命，其特征为呼气气流受限、膈功能障碍等。当患者存在严重呼吸衰竭时，需要进行有创机械通气9，反复发作 AECOPD 会增加患者肺功能损害，严重影响患者日常生活。因此及时地给予适当的机械通气干预是非常必要的。机械通气作为治疗及改善 AECOPD 患者重要辅助手段，旨在缓解呼吸肌疲劳，并且提供充分的气体进行气体交换，同时最大限度地避免出现人机不同步、过度通气等不良反应。NAVA是在保留 PSV 模式的优点并弥补其不足之处的基础上发展而来的10-11，相较于 PSV 模式，NAVA 为急性呼吸衰竭患者提供更优异的肺保护通气，并且避免了患者与呼吸机的人机不同步，以及过度通气12。1.3 NAVA 在腹腔高压患者中的应用研究发现，采用不同的通气模式也可能对患者的腹腔压力产生不同的影响13。临床上呼吸主要分为腹式和胸式呼吸方式两种，但在实际应用中仍存在争议。胸腔与腹腔紧密相连，其内部压力通过膈肌传递至胸腔，任何一方异常都有可能导致波及全身的连锁反应，从而对机体产生影响。此外，由于腹内压与肺脏压存在着平衡关系，当二者同时增大时，则可导致胸廓运动不协调或出现呼吸困难等并发症。对于机械通气的患者来说，采用合适的通气模式可提升患者的舒适程度，减少呼吸肌的过度活动，预防肺部过度膨胀，避免因呼吸机模式不当所致的过度通气，从而降低患者的生理及心理负担。针对腹腔高压患者，研究表明，增加腹腔压力会明显降低通气患者的 EAdi 值，并且可以使患者的潮气量增加。NAVA 是通过监测传导到膈肌电信号来触发呼吸机，而EAdi 值则主要由留置的导管尖端的电极感知，其感知的是呼吸中枢传导至膈肌的电信号，因此，任何有可能影响到 EAdi 的因素都会影响 NAVA 模式通气的进行。因此，需要进行多项研究，以确定最适合重症患者的呼吸机参数。1.4 NAVA 在人机同步性方面的作用在危重症患者的机械通气中，PSV 模式是被广泛采用的一种通气方式。这种方式可以通过增加肺泡气体交26 医药前沿 2024年5月 第14卷第14期 综述11 任奇，王薇，胡龙芳神经调节辅助通气对呼吸机触发与切换延迟影响的 Meta 分析 J护理学杂志，2018,33(3):35-39.12 谢卫华，黄二亮浅谈 MAQUET 呼吸机 NAVA 新技术进展 J临床医学工程，2017,24(9):1329-1330.13 王婉，康秀文，刘克喜NAVA 技术在腹腔高压机械通气患者的应用研究现状及进展 J临床急诊杂志，2019,20(3):248-252.14 DI MUSSI R,SPADARO S,MIRABELLA L,et al.Impact of prolonged assisted ventilation on diaphragmatic efficiency：NAVA versus PSV J/OL.Crit Care,2016,20:1.https:/doi.org/10.1186/s13054-015-1178-0.15 岑小燕，马同军，于涛神经调节辅助通气在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用研究进展 J中国医药指南，2020,18(29):22-24.16 DEMOULE A,CLAVEL M,ROLLAND-DEBORD C,et al.Neurally adjusted ventilatory assist as an alternative to pressure support ventilation in adults：a French multicentre randomized trial J.Intensive Care Med,2016,42(11):1723-1732.17 LONGHINI F,PAN C,XIE J F,et al.New setting of neurally adjusted ventilatory assist for noninvasive ventilation by facial mask：a physiologic study J/OL.Crit Care,2017,21(1):170.https:/doi.org/10.1186/s13054-017-1761-7.18 LAMOURET O,CROGNIER L,VARDON BOUNES F,et al.Neurally adjusted ventilatory assist(NAVA)versus pressure support ventilation：patient-ventilator interaction during invasive ventilation delivered by tracheostomy J/OL.Crit Care,2019,23(1):2.https:/doi.org/10.1186/s13054-018-2288-2.19 黄飞NIV-PSV 和 NIV-NAVA 对 AECOPD 伴呼吸衰竭 ICU 病人脱概率及肺功能的影响比较 J实用老年医学，2021,35(8):820-824.20 VAHEDI N B,RAMAZAN-YOUSIF L,ANDERSEN T S,et al.Implementation of Neurally Adjusted Ventilatory Assist(NAVA):patient characteristics and staff experiences J.J Healthc Qual Res,2020,35(4):253-260.不仅可以减少触发延迟，还允许患者依据自身生理需求实时调整呼吸支持，从而提高人机同步性与协调性，并且减少呼吸肌无效做功，因此在临床中具有广泛的应用价值。尽管 NAVA 模式存在技术性、舒适性和经济性的问题，但对于危重症及撤机困难患者来说，NAVA 模式可以尝试使用。【参考文献】1 PRASAD K T,GANDRA R R,DHOORIA S,et al.Comparing noninvasive ventilation delivered using neurally-adjusted ventilatory assist or pressure support in acute respiratory failure J.Respir Care,2021,66(2):213-220.2 张风云神经调节辅助通气在大面积脑梗死合并呼吸衰竭患者中的应用研究 D承德：承德医学院，2022.3 李志昂，刘励军神经调节辅助通气在重症患者中的临床应用和存在问题 J中国急救医学，2022,42(10):899-903.4 钟雪锋，谭政，居阳，等神经调节通气辅助模式：困难撤机的新探索 J国际呼吸杂志，2018,38(12):928-932.5 姜辉，刘丽梅神经调节通气辅助模式的临床应用优势与拓展J华南国防医学杂志，2020,34(7):521-524.6 叶宁，罗淼 无创通气在困难撤机/延迟撤机患者中的应用进展J中国医学创新，2022,19(23):172-176.7 陈玲，周青山SIMV+PSV 机械通气模式对 COPD 呼吸衰竭患者的疗效观察 J武汉大学学报（医学版），2015,36(1):125-128.8 CHAN S M H,SELEMIDIS S,BOZINOVSKI S,et al.Pathobiological mechanisms underlying metabolic syndrome(MetS)in chronic obstructive pulmonary disease(COPD):clinical significance and therapeutic strategies J.Pharmacol Ther,2019,198:160-188.9 SUN Q,LIU L,PAN C,et al.Effects of neurally adjusted ventilatory assist on air distribution and dead space in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease J.Crit Care,2017,21(1):126.10 金秋神经调节辅助通气优化 AECOPD 患者脱机策略及其机制的研究 D天津：天津医科大学，2015.