输尿管软镜同期处理肾上盏颈闭锁合并多发结石1例报道.pdf

云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期短篇与个案输尿管软镜同期处理肾上盏颈闭锁合并多发结石1例报道杨古秦，叶淑华”，余定章，王忠文，杨布干，石鑫3，孙昌诚4（1.宁彝族自治县人民医院外一科，云南丽江6 7 430 0；2.昆明医科大学第三附属医院资产管理部，云南昆明6 50 118；3.昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明6 50 10 1；4.石屏县人民医院泌尿外科，云南红河6 6 10 0 0）关键词肾盏颈闭锁；肾结石；输尿管软镜中图分类号R692.4文献标志码 B1临床资料患者，男性，36 岁。因体检发现左肾结石10 年伴左侧腰疼1周人院。患者自诉10 年前单位体检行超声检查时发现左肾结石，1周出现左侧腰腹部疼痛史，无肉眼血尿。查体：一般情况及精神正常，心肺腹部检查阴性。双侧肾区无叩击痛。既往10 年前的 CT提示肾结石，见图1A。门诊行CT检查示：左肾多发结石，见图1B。入院后继续完善检查，尿路平片+静脉尿路造影（kidney，u r e t e r a n d b la d d e r +in t r a v e n o u surography，K U B+I V U）提示：左肾上盏多发结石伴积水并肾盏狭窄闭锁，右肾排泄功能正常，KUB+IVU可见结石位于肾实质内，肾上盏憩室伴多发结石，见图1C、1D。尿液分析：白细胞52 8 个/L。尿培养检出：表皮葡萄球菌。入院诊断：左肾局限性上组肾盏颈闭锁并多发结石，泌尿道感染。经术前准备及科室讨论后，患者置人左侧输尿管支架2 周后返院，择期在全身麻醉下行左侧输尿管软镜闭锁盏颈钦激光切开术+碎石术。方法如下：采用A:115.文章编号10 0 6-4141(2 0 2 4)0 2-0 115-0 2一次性瑞派电子输尿管软镜，全麻成功后取患者截石位，常规术野消毒铺巾，输尿管硬镜经尿道置入膀胱，取出原先留置的输尿管支架管，放置镍钛导丝至肾孟，退出输尿管镜，沿导丝置入输尿管镜引导鞘，从鞘内置入输尿管软镜，对患者的肾盏进行探查，根据术前CT和造影定位闭锁肾盏位置后，找到肾上盏闭锁盏颈位置，在软镜手术通道内置人2 0 0 m钦激光光纤，调整钦激光功率2 4W（12 J/10 2 0 H z），打开封闭盏颈，见图1E。后探查到封闭肾盏的结石，置人钦激光将结石击碎，见图1F，尽量粉末化，难以粉末化的结石击成1 2 mm大小。检查其余各肾盏无大的残留结石，切开盏颈初未见出血，用套石网篮取出较大碎石。将外鞘和软镜依次撤出，撤出过程中检查输尿管是否损伤，留置输尿管双J管。术后第一天复查KUB。明确碎石效果及双J管位置，见图1G；2 周后拔除双J管，术后2 个月返院复查KUB+IVU，见图1H。提示盏颈引流通畅，积水改善，未见残余结石，患者腰痛改善。BC5minEFGHR5min图1患者的影像学资料图集图1A.患者10 年前CT，提示肾结石；图1B.患者本次住院的CT，提示肾结石进入肾实质；图1C.患者KUB，提示多发结石；图1D.IVU提示患者左肾上盏颈闭锁并肾盏积水；图1E.术中输尿管软镜钦激光切开闭锁肾盏的情况；图1F.术中钦激光碎石；图1G.术后复查KUB，提示碎石效果良好；图1H.2个月后复查IVU，提示左肾上盏颈引流通畅，肾积水较图1D改善。2讨论肾盏颈闭锁是正常的肾盏颈开口因各种因素出现收稿日期：2 0 2 2-12-0 3作者简介：杨古秦（19 8 3）男，本科，主治医师，从事泌尿外科临床疾病诊治工作14余年。通讯作者：石鑫，E-mail：s h i x i n 146 7 8 16 3.c o m。狭窄直至闭锁的一种情形，可导致肾功能下降、肾积水甚至发展至肾切除，是临床上比较棘手的疾病。肾.116:盏颈闭锁的原因按照发病因素可分为先天性肾盏颈闭锁和后天性肾盏颈闭锁1,2 。先天性肾盏颈闭锁的原因包括：先天性肾畸形包括重复肾畸形或肾盏憩室，一部分患者多在体检行泌尿系CT三维重建或者静脉尿路造影检查发现。后天性肾盏颈闭锁多见于：外界因素导致，如肾结石行肾孟肾盏切开取石术后或经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PC NL）后，由于肾结石在肾盏处嵌顿，长期局部作用，本例患者发现肾结石10 年一直未予以处理，肾结石长期局部物理作用引起肾盏颈处组织纤维化、缩窄，外科手术损伤肾盏颈口或术后肾造瘘管长期留置而出现局部慢性损伤等多方面因素，上述因素导致肾盏颈部组织炎症反应、肉芽生长、瘢痕增生而导致闭锁；PCNL术中操作不慎损伤肾盏颈及其出口1,2 。肾盏颈闭锁发现后，如果梗阻持续存在，局部尿液分泌造成肾盏压力持续增加，导致肾小管压力增大和肾组织缺血，出现肾乳头的萎缩和肾单位的减少，进一步导致肾功能的损害，病人若出现腰痛等临床症状，甚至并发结石、重度积水等情况，明确诊断后，应积极进行外科干预，干预的目的是保护肾功能，恢复闭锁肾盏的引流2.3。肾盏颈闭锁的诊断一般通过体检或者出现临床症状后检查发现。肾盏颈狭窄闭锁的治疗方式目前选择方案不多，主要的治疗方法有：肾盏颈口闭锁电刀切开，包括顺行和逆行，切开的方式主要有：等离子柱状电极、高频电刀、低温等离子刀和激光切开，其他治疗方法主要有：肾部分切除、无水酒精灌注治疗等方法。合并结石时的切开的程度以切开后能够进行外科碎石即可。本例患者行钦激光切开肾盏，钦激光以云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期脉冲形式发射，作用于闭锁的肾盏颈连接部分的组织，多余的能力可被水吸收带走，组织穿透的深度约为0.4mm，热损失小，在高清电子输尿管镜下操作，输尿管软镜具有处理结石和切开疗效确切和微创等优点45，铁激光可精准的解剖切除，且不易出血。如图1E，同时本例患者合并多发结石，予以钦激光碎石。切开后组织不易不再闭合，同时可最大的避免肾组织的深部损伤。本例患者术后2 个月随访，盏颈引流通畅，肾积水改善，效果确切。综上所述，肾盏颈闭锁合并肾结石，确诊后可一并予以输尿管软镜钦激光切开闭锁盏颈和钦激光碎石处理，可最大限度保护肾功能和微创的特点，避免积水加重，这种方法疗效满意，能够为肾盏颈闭锁合并肾结石的患者提供一种微创的治疗选择。参考文献：1张云龙，余伟民，程帆，等.腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏上组肾盏颈闭锁的疗效分析J.临床外科杂志，2 0 2 0，28(8):781-783.2吕宪宝，孙素花,周广春.无水酒精灌注治疗肾盏颈闭锁、肾盏积水1例报告J.泌尿外科杂志（电子版），2 0 15，7(1):62-63.3熊星，贾灵华，王金根，等.经皮肾镜术中等离子柱状电极顺行切开治疗盏颈闭锁J.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版),2 0 15,9(4):12-14.4王辉涛,石鑫,刘建和,等.URS处理输尿管结石所致顽固性肾绞痛的临床分析J.云南医药,2 0 18,39（3）：2 18-220,230.5王龙,王健，王彬,等.经输尿管软镜钦激光内切开引流治疗肾孟旁囊肿2 1例体会J.云南医药，2 0 2 1,42（3）：232-233.短篇与个案右大腿内侧群肌韧带样型纤维瘤病误诊为纤维肉瘤1例报道霍慧艳，孙崎元，于春燕，李勇，胡卫东（广东省深圳市龙岗中心医院医学影像科，广东深圳518 116）【关键词韧带样型纤维瘤病；内侧群肌；纤维肉瘤【中图分类号R738韧带样型纤维瘤病（desmoid type fibromatosis，DF）是一种罕见的局部侵袭性成纤维细胞肿瘤，有局部复发的倾向，有公认的不可预测的自然病史。其主要影响腹壁、四肢或躯干，以及遗传性，倾向于多灶性、腹内和经常侵袭性。此外，除了创伤、既往手术、妊娠或口服避孕药外，还可以是散发性的或与家族性腺瘤性息肉病或Gardner综合征有关。已有研究报道了韧带样型纤维瘤病的发展1-3。本案例报告了收稿日期：2 0 2 2-11-2 9作者简介：霍慧艳（1991）女，硕士，医师，从事骨骼肌肉系统肿瘤性病变的诊断与研究进展工作3余年。通信作者：胡卫东，E-mail：392 6 8 97 35 q q.c o m。文献标志码 B文章编号】10 0 6-4141(2 0 2 4)0 2-0 116-0 3一例被误诊的大腿内侧群肌韧带样纤维瘤病，并根据影像学的特别表现进行分析及阐述，现报道如下。1临床资料患者，女，6 7 岁，发现右大腿内侧肿物4年，明显增大伴疼痛1个月。查体：右大腿内侧可触及一大小约12 8 cm的肿物，质韧，边界清楚，活动可，压痛，局部皮肤正常，右下肢活动未见明显异常，关节活动正常，病理征（一）。既往史、家族史无殊。实验室检查