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血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024日间手术模式下射频消融闭合术治疗下肢静脉曲张的疗效评价张传阳，唐加热克，杨建平，李阳阳，郭德正，管圣新疆维吾尔自治区人民医院血管外科，新疆 乌鲁木齐 830001摘要：目的 探讨日间手术模式下射频消融（RFA）闭合术治疗下肢静脉曲张的临床疗效及安全性。方法 收集2021年12月至2022年5月新疆维吾尔自治区人民医院收治的日间手术模式下治疗的101例大隐静脉曲张患者（112条肢体）的临床资料，按照手术方法的不同将患者分为高位结扎组（n=50）和RFA组（n=51）。比较两组患者围手术期相关指标、围手术期并发症发生率及术后3个月大隐静脉主干闭塞率。结果 RFA组患者的术前禁食、禁水时间，手术时间，术后禁食、禁水时间，术后下床时间均短于高位结扎组患者，术中出血量少于高位结扎组患者，术中VAS评分高于高位结扎组患者，术后6 h VAS评分低于高位结扎组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。术后3个月，RFA组患者的大隐静脉主干闭合率为98.2%（56/57），高位结扎组患者的大隐静脉主干闭合率为100%（55/55）。两组患者围手术期并发症的总发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论 RFA在日间手术模式下治疗下肢静脉曲张安全、有效，能够缩短术前禁食、禁水时间，手术时间，术后禁食、禁水时间，术后下床时间，减少术中出血量和术后疼痛程度，且不会增加围手术期相关并发症。关键词：下肢静脉曲张；射频消融；微创治疗；日间手术模式中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.02Evaluation of clinical efficacy of radiofrequency ablation closure surgery in the treatment of varicose vein of lower extremity under daytime operation modeZhang Chuanyang,Tang Jiareke,Yang Jianping,Li Yangyang,Guo Dezheng,Guan ShengDeparment of Vascular Surgery,Pepoles Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,Xinjiang,ChinaAbstract:Objective To investigate the clinical efficacy and safety of radiofrequency ablation(RFA)closure surgery in the treatment of varicose vein of lower extremity under daytime operation mode.Method The clinical data of 101 patients(112 extremities)with great saphenous varicose veins treated under daytime operation mode in the Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from December 2021 to May 2022 were collected.According to the different operational methods,the patients were divided into high ligation group(n=50)and RFA group(n=51).The perioperative related indicators,incidence of perioperative complications,and the occlusion rate of the trunk of great saphenous vein at 3 months after surgery between the two groups of patients were compared.Result The preoperative fasting and water time,operational time,postoperative fasting and water time,postoperative getting out of bed time in the RFA group were shorter than those in the high ligation group,intraoperative blood loss was less than that in the high ligation group,intraoperative VAS score was higher than 基金项目基金项目新疆维吾尔自治区自然科学基金项目（2021D01C174）作者简介作者简介张传阳，住院医师，主要从事外周血管疾病的研究，新疆维吾尔自治区人民医院通信作者通信作者管圣（Guan Sheng，corresponding author），主任医师、教授，E-mail：J 论著 135Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024下肢静脉曲张是临床常见的血管外科疾病，其发病率随着年龄的增长逐渐升高1。下肢静脉曲张的发生主要与下肢静脉压力升高、静脉壁结构异常有关2，进而导致浅静脉迂曲、扩张，可表现为下肢乏力、水肿、皮肤颜色改变，甚至出现下肢静脉溃疡，影响患者的生活质量。目前，下肢静脉曲张的治疗方式主要以外科手术为主3，手术方式包括传统的高位结扎加剥脱术、腔内热消融闭合术、泡沫硬化剂注射治疗及机械化学腔内消融术（mechanochemical endovenous ablation，MOCA）等，其中，传统的高位结扎加剥脱术作为治疗下肢静脉曲张的经典术式，一度被认为是下肢静脉曲张手术治疗的“金标准”4，但随着患者对美学要求的提高和日间手术理念的提出，大隐静脉曲张手术治疗越来越趋向于微创化。2021年，ESVS将静脉腔内热消融治疗作为大隐静脉曲张的首选手术方法5。腔内热消融闭合术主要包括腔内射频消融（radiofrequency ablation，RFA）闭合术、腔内激光消融（endovenous laser ablation，EVLA）闭合术等。日间手术模式自21世纪初引入国内，具有住院时间短、术后恢复快、治疗费用少等优势。本研究探讨了日间手术模式下RFA闭合术治疗大隐静脉曲张的效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2021年12月至2022年5月新疆维吾尔自治区人民医院收治的于日间手术模式下治疗的大隐静脉曲张患者（112条肢体）的临床资料。纳入标准：（1）术前符合大隐静脉曲张的诊断；（2）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级6为C2级及以上；（3）术后定期随访。排除标准：（1）术前下肢静脉超声提示存在下肢深静脉血栓和/或大隐静脉主干血栓；（2）大隐静脉主干极度扭曲；（3）心肺功能严重不全且不能耐受手术；（4）既往行大隐静脉手术且再次复发。根据纳入、排除标准，最终共纳入101例大隐静脉曲张患者（112条肢体），其中，男性43例，女性58例；年龄3772岁，平均（54.748.15）岁；CEAP分级为C2C6级。按照手术方法的不同将101例大隐静脉曲张患者分为高位结扎组（n=50）和RFA组（n=51）。两组患者的年龄、性别、基础疾病、CEAP分级等临床特征比较，差异均无统计学意义（P 0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。表1 两组患者的临床特征临床特征高位结扎组（n=50）RFA组（n=51）年龄（岁，xs）55.538.6253.987.66性别男性2320女性2731基础疾病高血压109糖尿病2120冠心病910患肢数量（条）5557CEAP分级*C289C32322C41113C51011C632患肢部位单肢4545双肢56注：*数据为患肢数量that in the high ligation group,postoperative 6 h VAS score in the RFA group was lower than that in the high ligation group,all the differences above were statistically significant(P0.05).Conclusion RFA is a minimally safe and effective method for the treatment of varicose veins of lower extremities in daytime operation mode,which can shorten the preoperative fasting and water time,operational time,postoperative fasting and water time,and postoperative getting out of bed time,reduce intraoperative blood loss and postoperative pain,and do not increase perioperative related complications.Key words:varicose vein of lower extremity;radiofrequency ablation;minimally invasive treatment;daytime operation mode136血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期1.2 术前准备及评估所有患者入院后均需完成术前常规检查，并在术前通过B型超声检查对静脉的情况进行评估，明确是否存在静脉反流点、穿支静脉、血栓等，并标记出隐股静脉汇合点（saphenofemoral junction，SFJ）、膝关节内侧穿刺点、小腿曲张静脉团的位置等。由于采取高位结扎和全程剥脱的患者术中进行了全身麻醉，故术前需禁食、禁水8 h。1.3 手术方法1.3.1 高位结扎组术前常规禁食、禁水8 h。采取全身麻醉，取仰卧位，常规消毒、铺巾。于患肢腹股沟韧带下缘做1个长度为34 cm的切口，游离皮下组织和脂肪，暴露大隐静脉主干与属支，高位结扎主干及各个属支，并于内踝处做1个长度为1 cm的切口，游离并缝扎大隐静脉远端，全程驱血后于内踝的大隐静脉主干远端至近端置入尺寸合适的剥脱器，然后进行全程抽剥。对于小腿曲张静脉团，从术前标记的位置取若干个长度为0.5 cm的小切口进行点式剥脱。1.3.2 RFA组所有患者均进行局部肿胀麻醉，取仰卧位，常规消毒、铺巾。于超声引导下穿刺术前标记好的膝关节内侧穿刺点，置入导丝，更换6 F鞘。经鞘插入射频导管，通过B超定位射频导管头端置于距离SFJ 2 cm处，末端固定标记位置。将麻醉肿胀液（0.9%生理盐水465 ml+碳酸氢钠10 ml+2%利多卡因25 ml+肾上腺素0.5 mg）注射至大隐静脉主干周围的深筋膜与浅筋膜之间，使麻醉肿胀液包围大隐静脉主干，形成一个“同心圆”状。同时使射频导管全程距离皮肤 1 cm。在超声探头的监测下对大隐静脉主干进行RFA，每条患肢在距离SFJ 2 cm处均射频2次，然后对其余大隐静脉主干逐段射频，直至大隐静脉主干全程闭合，对于小腿曲张静脉团行点式剥脱术。手术完成后，所有患肢均使用棉垫沿着大隐静脉的走行进行压迫，并使用弹力绷带进行包扎。RFA组在外勤人员的陪同下步行返回病房后便可恢复正常饮食。高位结扎组患者通过平车被转运回病房，因患者术中使用全身麻醉的方式，故术后8 h后恢复正常饮食，并临时皮下注射低分子肝素0.4 mg进行预防性抗凝治疗。高位结扎组患者均需留观一晚，而RFA组患者根据手术时间决定出院情况：若手术时间早，则可当日出院；若手术时间晚，则可留观一晚；若无异常，则第2日清晨出院。术后3 d，所有患者均于门诊换药，并且将患肢包裹的弹力绷带更换为医用弹力袜，坚持穿戴半年。1.4 观察指标及随访 比较两组患者手术相关指标，包括术前禁食、禁水时间，手术时间，术中出血量，术中患者心率变化情况，术中疼痛程度，术后禁食禁水时间，术后下床时间，术后6 h 疼痛程度和围手术期并发症发生情况（深静脉血栓形成、皮下硬结、术后切口感染、隐神经损伤）。术后3个月，所有患者于门诊复查下肢静脉超声，观察两组患者的大隐静脉主干闭合率。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）7评估所有患者术中和术后6 h疼痛程度，总分为010分，评分越高，疼痛程度越重。1.5 统计学方法 应用 SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 围手术期相关指标的比较RFA组患者的术前禁食、禁水时间，手术时间，术后禁食、禁水时间，术后下床时间均短于高位结扎组患者，术中出血量少于高位结扎组患者，术中VAS评分高于高位结扎组患者，术后6 h VAS评分低于高位结扎组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。（表2）表2 两组患者围手术期相关指标的比较（xs）指标高位结扎组（n=50）RFA组（n=51）t值P值术前禁食、禁水时间（h）7.841.34044.032 0.05手术时间（min）75.368.5353.565.48 16.151 0.05术中出血量（ml）67.3810.52 24.186.53 26.223 0.05术中VAS评分0 4.440.98-33.512 0.05术后6 h VAS评分2.690.73 1.220.819.1290.05术后禁食、禁水时间（h）5.040.77049.461 0.05术后下床时间（h）7.820.92063.841 0.052.2 术后 3 个月大隐静脉主干闭合率的比较术后3个月，RFA组患者的大隐静脉主干闭合率为98.2%（56/57），高位结扎组患者的大隐静脉主干闭合率为100%（55/55），两组比较，差异无统计学意义（P 0.05）。2.3 围手术期并发症发生率的比较高位结扎组患者围手术期并发症的总发生率为18.0%（9/50），RFA组患者的围手术期并发症的总发生率为15.7%（8/51），两组比较，差异无统计学意义（P 0.05）。（表3）137Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024表3 两组患者围手术期并发症发生率的比较n（%）并发症高位结扎组（n=50）RFA组（n=51）术中心率增加0（0）2（3.9）术后深静脉血栓形成1（2.0）0（0）术后皮下硬结3（6.0）3（5.9）术后切口感染3（6.0）2（3.9）术后隐神经损伤2（4.0）1（2.0）3 讨论大隐静脉曲张作为临床上的常见疾病，发病率较高。随着病程的进展，大隐静脉曲张患者会出现下肢皮肤色素沉着、瘙痒及溃疡等症状，严重影响患者的生活质量8。目前，对于CEAP分级为C2级以上的大隐静脉曲张，主张其治疗方式以手术为主9，而大隐静脉高位结扎联合剥脱术作为其经典术式，无主干再通复发的风险，长期效果明确4，但存在手术切口大、围手术期准备工作多、术中出血量大及恢复时间长等问题10，特别是对于高龄和糖尿病患者，手术前后禁食和禁水容易引起患者出现饥饿、烦躁等不适，影响患者机体的恢复和住院期间的生活质量。本研究结果显示，RFA组患者的术前禁食、禁水时间，手术时间，术后禁食、禁水时间，术后下床时间均短于高位结扎组患者，术中出血量少于高位结扎组患者，术后6 h VAS评分低于高位结扎组患者，差异均有统计学意义，提示在日间手术模式下采用RFA治疗下肢静脉曲张的临床疗效较好。近年来，随着日间手术模式的开展及腔内技术的进步，以RFA为代表的腔内热消融闭合术已成为大隐静脉曲张的主流治疗方案，RFA在局部麻醉下即可完成手术，手术创伤小，术前无需禁食、禁水，术后即可行走，住院时间短，并且能够满足患者的微创需求。汪海涛等11的研究对52例大隐静脉曲张患者在日间手术模式下行RFA术，结果显示，与同期常规住院治疗相比，日间手术模式下行RFA术患者的术前等待时间、住院时间、住院费用均较少，差异有统计学意义。然而，由于RFA在国内临床中的应用时间相对较短，因此，关于其长期效果的研究尚少，术后大隐静脉主干闭合率是临床关注的问题。赵俊来等12的研究对356例下肢静脉曲张患者的380条患肢进行了RFA闭合术治疗，结果显示，手术成功率为100%，术后1、6、12个月主干闭塞率分别为99.0%、97.9%、97.1%。Lawson等13的研究对147例下肢静脉曲张患者的175条患肢进行了RFA闭合术治疗，结果显示，术后36个月大隐静脉主干闭合率为96.7%。本研究中，所有患肢均在日间手术模式下完成手术，术后3个月复查下肢静脉超声，结果显示，RFA组的大隐静脉主干闭合率较高，效果较好，仅有1条肢体的大隐静脉主干未完全闭合，而高位结扎组由于术中对曲张的主干静脉进行了全程剥脱，故大隐静脉主干闭合率为100%。由于传统高位结扎组患者的手术是在全身麻醉下完成，而RFA组患者的手术是在局部麻醉下完成，患者术中处于清醒状态，但也存在一个弊端，在术中穿刺大隐静脉、注射麻醉肿胀液以及进行RFA闭合术时，患者会出现疼痛、紧张等不适。本研究中，RFA组患者的术中VAS评分高于高位结扎组患者，差异有统计学意义，这是由于患者的主观感受是评价手术疗效的一项重要指标，因此，术中减轻患者的疼痛感、改善患者的生活质量是手术医师所重视的问题，可从以下3个方面减轻术中患者的术中疼痛感：（1）加强医师对超声检查的熟练程度，不仅有利于准确评估患肢静脉情况，尽快明确手术方案，还能提前标记好SFJ、膝关节内侧穿刺点、小腿曲张静脉团的位置，缩短手术时间，减少患者的术中恐慌感。另外，肿胀麻醉是手术成功的关键，麻醉肿胀液需要注射于大隐静脉主干周围的深筋膜与浅筋膜之间，并且均匀地填充于曲张静脉的周围，此时熟练的超声技术能减少穿刺次数，缩短麻醉时间，减轻患者疼痛。（2）穿刺针和穿刺鞘的选择：对于射频导管，推荐使用7 F鞘通过，新疆维吾尔自治区人民医院在开展RFA之初发现使用6 F动脉穿刺鞘也可通过，故为了减轻穿刺过程中患者的疼痛感，目前一直使用口径较小的6 F鞘。（3）肿胀麻醉进针的次数一般控制在45次，而且后1次进针的位置应该与前1次进行肿胀麻醉进针的最远延伸部位适当重叠，可保证此次进针时减轻患者的疼痛。本研究中，RFA组术中有2例患者在肿胀麻醉过程中的心率突然增加，考虑是因麻醉剂中的肾上腺素注入了大隐静脉中所引起，心率增加后立即停止注射，患者的生命体征均于5分钟内恢复正常，未引起严重后果，因此，术中注射麻醉肿胀液时需将注射器彻底回抽，防止误入静脉内。虽然RFA闭合术具有更加微创化的特点，但是，其围手术期相关并发症并不能忽略。本研究发现，RFA组中有3例患者出现术后皮下硬结，2例患者出现术后切口感染，1例患者发生隐神经损伤，虽然少于高位结扎组，但两组患者围手术期并发症总发生率比较，差异并无统计学意义，因此，减少围手术期并发症的发生对于提高患者的手术满意度至关重要14。另外，本研究中，对于术后出现皮下硬结的患肢，通过增加加压强度可使皮下硬结于随访期间逐渐消失；对于术后出现切口感染的5例患者，术前肢体均已出现溃疡，也与患者因微创式美容理念而选择皮内缝138血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期1 中国医师协会血管外科医师分会静脉学组.常见静脉疾病诊治规范(2022年版)J.中华血管外科杂志,2022,7(1):12-29.2 Engelhorn CA,Escorsin JKS,Costa KCO,et al.Location and hemodynamic role of perforating veins independent of saphenous veinsJ.J Vasc Bras,2018,17(2):104-108.3 Gujja K,Wiley J,Krishnan P.Chronic venous insuffifi-ciencyJ.Interv Cardiol Clin,2014,3(4):593-605.4 舒畅,黎明.大隐静脉曲张治疗方法合理选择及评价J.中国实用外科杂志,2015,35(12):1271-1276.5 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